Es fundamental distinguir el verdadero trabajo de parto de un "pródromo" o falso trabajo de parto, que a menudo motiva consultas en los servicios de urgencia de maternidad. A continuación, se detallan las etapas del parto, la monitorización y el manejo adecuado.
Etapas del Parto
En Ginecología y Obstetricia de Beckmann se describe una cuarta etapa, que correspondería a las 2 horas inmediatamente post alumbramiento (tomado de la Guía Perinatal 2015).
- Primera Etapa del Parto (o período de dilatación):
- Fase Latente: Lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.
- Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm).
- Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo): Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
- Tercera Etapa del Parto (o período del alumbramiento): Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta.
Tiempos del Trabajo de Parto
La siguiente tabla muestra los valores normales para cada una de las etapas del parto:
| Etapa del Parto | Valores Normales |
|---|---|
| Fase Latente Prolongada (Nulípara) | > 20 hrs |
| Fase Latente Prolongada (Multípara) | > 14 hrs |
| Fase Activa Retardada (Nulípara) | < 1.2 cm/h |
| Fase Activa Retardada (Multípara) | < 1.5 cm/h |
| Cese Secundario de la Dilatación | Cese de la dilatación por 2 o más horas |
| Fase Desaceleratoria Prolongada (Nulípara) | > 3 h |
| Fase Desaceleratoria Prolongada (Multípara) | > 1 h |
| Falla del Descenso | No hay descenso |
| Prolongación del Descenso (Nulípara) | < 1cm/h |
| Prolongación del Descenso (Multípara) | < 2 cm/h |
| Detención del Descenso | Detención del descenso por 1 o más horas |
| Parto Precipitado (Nulípara) | Dilatación o descenso > 5 cm/h |
| Parto Precipitado (Multípara) | Dilatación o descenso > 10 cm/h |
Monitorización del Parto
Corresponde a la monitorización de la condición materna y fetal durante el trabajo de parto y parto.
Evaluación de la Mujer
- Signos vitales (PA, pulso, T°) cada una hora.
- Control de la dinámica uterina cada 30 minutos si es manual o de modo continuo si se usa el monitor.
- Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril. El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos vaginales). El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar el manejo clínico. Se efectuará un TV si han pasado más de 4 horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de líquido, mucho dolor, bradicardia fetal, sensación de pujo, etc.
Evaluación Fetal
- Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF.
- Grado de borramiento cervical (acortamiento cervical).
- Posición del cuello: puede ser posterior (cuando está hacia el sacro), semi-central, o central.
- Membranas ovulares: Se debe describir si están rotas o íntegras.
- Evaluación del polo fetal:
- Grado de descenso con los Planos de Hodge o los de Lee.
- Variedad de Posición.
- Grado de flexión de la cabeza fetal.
Por lo tanto al finalizar el tacto vaginal, se puede expresar como este ejemplo:
17:00 Horas, TV Nº 1à Cuello central , borrado 100%, 5 cm de dilatación, de consistencia blanda, membranas íntegras, presentación cefálica, OIIA, en I Plano de Hodge. Esto se vería reflejado en el partograma.
Mecanismos del Parto
Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida que pasa por el canal del parto.
- Acomodación de la cabeza:
- Orientación de la cabeza: la sutura sagital del feto se ubica en uno de los diámetros del estrecho superior de la pelvis.
- Flexión de la cabeza: el mentón del feto toca su esternón, de manera que presenta su menor diámetro a la pelvis, el suboccípito bregmático.
- Descenso de la cabeza: Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto.
- Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros: La rotación interna de la cabeza es aquélla que se produce en el interior de la pelvis.Simultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis.
- Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis.Al mismo tiempo, se inicia el descenso de los hombros.
- Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotación interna. Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis se produce la rotación externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en 90°.
- Desprendimiento de los hombros: El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completándose el parto.
Atención del Parto de Vértice
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso.
Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos).
En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal.
En la Sala de Partos
El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de antisepsia que las de un caso de cirugía mayor; es decir, uso de gorro, mascarilla, protección ocular y lavado quirúrgico de manos. Usará delantal quirúrgico y guantes estériles.
La posición de la gestante suele ser de litotomía, aunque esto puede variar de acuerdo a las condiciones del servicio.
Se debe favorecer la respiración, relajación de la parturienta y se debe dirigir el esfuerzo expulsivoà se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrónico con las contracciones uterinas.
Cuando la cabeza está coronado (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la decisión de practicar episiotomía o no. No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto.
Se debe proteger el periné, con la mano más diestra abierta, cubriendo con una compresa estéril el periné, mientras con la otra mano se controla la velocidad de salida de la cabeza fetal, para reducir el daño sobre los tejidos perineales.
Alumbramiento
Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rápidamente, causando el desprendimiento de la placenta.
El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP.
Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la placenta se deprenda espontáneamente y luego traccionar suavemente el cordón umbilical para facilitar la salida de la placenta.
La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordón en el introito vaginal, esperar la aparición de signos de desprendimiento placentario, y luego tracción suave del cordón para extraer la placenta.
Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa la Maniobra de Dublín: consiste en imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su salida sin romperse o dejar restos en el útero.
Interpretación del Partograma y Curvas Normales del Parto
En la guía Perinatal 2015 se describe que autores recientes, han elaborado curvas para mujeres según paridad, que pueden ser utilizadas en el manejo del trabajo de parto.
Manejo del Parto en la Fase Activa
Para una buena evolución del trabajo de parto, es recomendable ingresar a las mujeres en fase activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello uterino).
Junto con la evaluación de la dinámica del trabajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria. La dinámica uterina será controlada por matrona (ón) cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.
Distocias del Trabajo de Parto
La distocia se caracteriza por progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto.
Fase Latente Prolongada
Lo más importante al efectuar este diagnóstico, es descartar un falso trabajo de parto.
Falla en la Progresión del Trabajo de Parto (Fase Activa)
Las alteraciones de la fase activa, han sido divididas en una serie de categorías, muchas veces superpuestas.
Parto Precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Aumenta el riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido.
Desproporción Céfalo Pélviana
El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea.
Analgesia del Trabajo de Parto
La analgesia para el parto, es de indicación médica. Buena actividad uterina y apoyo cefálico.
La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la mujer, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).
Antibióticos durante el Trabajo de Parto
Se recomienda usar antibióticos profilácticos, cuando haya más de 5 tactos durante el trabajo de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina.
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