El dolor experimentado por mujeres durante el trabajo de parto es considerado uno de los eventos más importantes, significativos e intensos en la vida de una mujer. Es ampliamente conocido que el trabajo de parto es causa de un dolor severo. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) señalan al respecto: “No hay ninguna otra circunstancia en la que se considera aceptable para un individuo experimentar un dolor grave sin tratamiento. Esta experiencia aguda dolorosa también puede resultar en diversas consecuencias patológicas posteriores al parto como son el dolor crónico y morbilidad materna y/o fetal de largo plazo, es más, a mayor severidad del dolor agudo más alta será su probabilidad de evolucionar hacia la cronicidad, lo cual también se ve afectado por factores como poseer mayor edad y peso, entre otros.

Si bien el dolor severo no es peligroso para la vida, el no tratarlo durante el trabajo de parto puede tener consecuencias importantes en la salud de las afectadas, describiéndose una incidencia de depresión postparto a las 8 semanas del 11,2%, estrés post-traumático por dolor y deterioro de la función cognitiva.

En esta revisión se realizó una síntesis de la literatura disponible acerca de las características fisiológicas, factores modificadores de efecto, variables psicológicas y presentaciones clínicas del dolor, provocado por las contracciones uterinas en la fase activa del trabajo de parto de mujeres que cursan un embarazo de término. Desde la revisión bibliográfica concluimos que la percepción del dolor es subjetiva y variable, y está influenciada o modificada por múltiples factores, por las experiencias pasadas vividas o transmitidas entre generaciones, por el entorno sociocultural y las expectativas individuales ante este evento, también por factores psicológicos, clínicos, bioquímicos y genéticos que predisponen a experimentar una percepción diferente en cuanto a su severidad y significado.

Fisiología del Dolor en el Trabajo de Parto

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocionalmente desagradable, asociado a un daño tisular real o potencial, que puede ser percibido en diversas situaciones a lo largo de la vida, pero sin duda, es de gran connotación el dolor que se percibe durante el embarazo, comenzando por el temor que se puede sentir ante esta desconocida experiencia de las contracciones uterinas.

El dolor es una experiencia multidimensional, que abarca procesos psicoafectivos (cognitivo, conductual y emocional), sociales, culturales, económicos y espirituales. Una de las presentaciones de dolor agudo que posee características propias y mecanismos fisiológicos particulares que lo diferencian claramente de otros tipos de dolor, es el “Dolor en el Trabajo de Parto”. Éste es considerado uno de los eventos más importantes, significativos, intensos y dolorosos en la vida de la mujer.

Esta percepción se puede iniciar tempranamente alrededor de las 20 semanas de edad gestacional en nulíparas y semanas antes en las multíparas. El dolor experimentado puede ser clasificado según su localización, ya sea de tipo visceral o somático. Este último definido como “excitación anormal de nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc.), dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos” a diferencia del dolor visceral entendido como “excitación anormal de nociceptores viscerales, mal localizado, continuo y profundo, puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos”.

En el procesamiento de la información nociceptiva se integran procesos como transducción, transmisión, modulación y percepción del dolor, mediante los cuales se logra incorporar la información sensorial al pensamiento consciente. Los estímulos nociceptivos pueden ser químicos, térmicos o mecánicos, los cuales van a generar la liberación de mediadores, los que gatillan cambios iónicos en las membranas celulares, generando impulsos nerviosos que son transmitidos a los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal.

Durante la primera etapa del trabajo de parto, correspondiente a la etapa de dilatación cervical, existe un predominio del dolor visceral. También la dilatación cervical, la duración y la frecuencia de las contracciones uterinas se relacionan con la intensidad del dolor. Se ha descrito que la tensión o presión generada por las contracciones uterinas debe superar una intensidad de 25 mmHg para percibirlas como dolorosas.

El dolor también es causado por la activación de quimiorreceptores en el útero, que son estimulados por la liberación de neurotransmisores en respuesta a las contracciones uterinas. Al respecto Lacassie señala que “la vía nociceptiva aferente del cuerpo y cuello uterino se inicia con fibras A-delta y C que se integran en el plexo uterino y cervical para pasar luego al plexo hipogástrico inferior, medio, superior y algunas fibras al plexo aórtico. Las fibras de los ovarios, ligamento uterino y trompas de Falopio viajan por el nervio ovárico hasta el plexo aórtico. De ahí pasan a la cadena simpática lumbar que se continúa con la simpática torácica inferior para acceder a la médula por los ramos comunicantes blancos que van a los segmentos espinales T10-11-12 y L1.

En la etapa de descenso, existe un predominio el dolor somático, secundario a la distensión y tracción de las estructuras pélvicas, generando un dolor bien localizado. El principal encargado de esta transmisión es el nervio pudendo (ramas S2-S4).

Factores que Modifican la Percepción del Dolor

Previamente ya se ha mencionado que el dolor es descrito como un tipo de dolor agudo intenso. Caracterizaciones realizadas por mujeres sobre el dolor incluyen espectros de positividad y productividad, en contraste a las descripciones habituales del dolor. Con respecto a ello se han descrito factores poco usuales, como la variación de la percepción del dolor según el ritmo circadiano, evidenciando una mayor duración del efecto anestésico (ropivacaína) durante la mañana comparado con una menor tolerancia al dolor durante la tarde y la noche.

Sabemos que el dolor durante el trabajo de parto corresponde a una de las formas más severas de dolor percibido, de naturaleza multidimensional, donde la cultura que rodea a la mujer es un factor significativo. Las diferencias culturales juegan un rol importante en la percepción e interpretación del dolor, debido a que cada cultura propone un modelo de actitudes y reacciones o una determinada conducta. En la cultura nigeriana, las madres resaltan la finalidad que tiene sentir dolor en el trabajo de parto, interpretándolo como un hecho beneficioso ya que culmina con la llegada de un recién nacido sano. Si bien el dolor es experimentado de igual forma, posee un significado diferente y no por ello es percibido como menos doloroso.

En otras poblaciones, se ha observado que una menor edad es un factor que favorece la disminución de la percepción del dolor, hecho documentado en mujeres embarazadas de término en un hospital universitario de Nepal. En este mismo estudio se observó una mayor probabilidad de experimentar dolor severo en pacientes con un nivel educacional superior, un nivel socioeconómico bajo, y pacientes nulíparas con respecto a multíparas, aunque este último factor aportaría una diferencia leve, podría estar relacionado con la familiaridad de la percepción del dolor experimentado en el parto previo.

También es relevante la variable cultural al momento de evaluar el manejo del dolor en el parto, especialmente en la elección farmacológica, debido a que no es posible extrapolar el nivel de percepción del dolor entre una cultura y otra. Así, la solicitud de analgesia durante el trabajo de parto es variable, muchas mujeres viven este proceso sin analgesia alguna como atenuante e incluso existe el deseo de experimentar todo tipo de sensación durante el parto, incluyendo el dolor agudo.

Variables Psicológicas y el Dolor

El concepto de conciencia del dolor, nos dice que a través de la experiencia consciente experimentamos nuestro entorno. El cerebro es el que nos permite el procesamiento de las experiencias a través de una interacción continúa entre él, el organismo y factores ambientales, asignándole un significado al dolor de acuerdo a las conexiones propias e interpersonales.

Los factores intangibles como son los afectivos-emocionales, las expectativas preexistentes, el nivel de ansiedad, el miedo al parto, el estrés y la sensación de abandono son factores que juegan un rol importante. Los altos niveles de ansiedad se han relacionado directamente con la intensidad del dolor. También se ha involucrado el concepto de autoeficacia, es decir, la convicción de la mujer en que puede finalizar este proceso, con confianza en su capacidad anatómica y psicológica. La autoeficacia de cada mujer influye, ya que mientras más bajo sea su nivel de confianza, el dolor será experimentado con mayor intensidad y de manera amenazante.

Mecanismos Genéticos Involucrados en la Percepción del Dolor

Los mecanismos genéticos involucrados en la percepción del dolor han sido parte de un extenso campo de investigación. Numerosos genes forman parte de diversos estudios, debido a que las mutaciones experimentadas podrían originar interpretaciones dispares del dolor. La variabilidad de un solo gen puede condicionar cambios que ocurren a nivel celular, tales como las cargas de iones que entran o salen de la célula, produciendo una transformación a nivel de la excitabilidad eléctrica.

Uno de estos genes involucrados es el gen SCN9A, que codifica una subunidad del canal de sodio activado por voltaje (NaV1.7), ha sido identificado como sustancial en la nocicepción. La mutación sobre este gen causa ausencia total de la percepción del dolor. Sin embargo, los individuos afectados aún son capaces de distinguir estímulos agudos, cambios de temperatura y conservan reflejos motores.

Los artículos descritos, sobre la naturaleza de las conductancias iónicas y mecanismos moleculares involucrados, detallan cómo éstos son modificados frente al proceso de transición, desde la inactividad celular a la contractilidad miometrial. Los canales de potasio, voltaje dependiente, participan en la regulación de la contractilidad miometrial, provocando un aumento de la excitabilidad eléctrica al tener un descenso en los niveles de potasio. Como ejemplo de estos canales iónicos, que son expresados en el músculo liso, se encuentran los canales KV1, KV4, KV7 y una subfamilia KV4.3.

Un ejemplo de la variabilidad genética son los estudios en base a polimorfismos. En individuos homocigotos para el alelo COMT met158 mostraron respuestas disminuidas al sistema u-opioide en comparación con los heterocigotos, acompañados de mayor sensibilidad sensorial y al dolor. Planteando que este polimorfismo podría ser la base de las diferencias interindividuales en las respuestas analgésicas a opioides y plantea otro aspecto a considerar al momento del manejo del dolor durante el parto.

Etapas del Parto

Es de suma relevancia distinguir el verdadero trabajo de parto, de un “pródromo” o falso trabajo de parto, que muchas veces es un motivo de consulta en los servicios de urgencia de maternidad. En Ginecología y Obstetricia de Beckmann se describe una cuarta etapa, que correspondería a las 2 horas inmediatamente post alumbramiento.

Monitorización del Parto

Corresponde a la monitorización de la condición materna y fetal durante el trabajo de parto y parto.

  1. Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril. El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos vaginales). La guía perinatal 2015 recomienda profilaxis ATB luego de 5 tactos vaginales. El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar el manejo clínico. Se efectuará un TV si han pasado más de 4 horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de líquido, mucho dolor, bradicardia fetal, sensación de pujo, etc.
  2. Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF. Variedad de Posición Fetal
  3. Grado de borramiento cervical (acortamiento cervical): la porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”; lógicamente diferentes longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento. Grado de flexión de la cabeza fetal.

Mecanismos del Parto en Presentación de Vértice

Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida que pasa por el canal del parto.

  1. Flexión de la cabeza: el mentón del feto toca su esternón, de manera que presenta su menor diámetro a la pelvis, el suboccípito bregmático.
  2. Descenso de la cabeza. Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto.
  3. OIIP u OIDP: debe rotar 135º. Simultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El diámetro biacromial (12 cm) debe buscar un diámetro de orientación en el estrecho superior para iniciar su descenso.
  4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis y con un movimiento de extensión cefálico (deflexión, “movimiento de cornada”), desprende a través de la vulva sucesivamente: la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentón. Al mismo tiempo, se inicia el descenso de los hombros.
  5. Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros. Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis se produce la rotación externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en 90°. La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática izquierda y viceversa. Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa para colaborar a la rotación interna de los hombros.
  6. Desprendimiento de los hombros. El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completándose el parto.

Atención del Parto en Vértice

Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las mujeres que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.

Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal.

En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distréss fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos. Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y se deberá llamar al médico para su evaluación y manejo.

Evolución de la Contracción Uterina Durante el Embarazo, Parto y Puerperio

Durante la gestación, el útero tiene diferentes movimientos contráctiles, en distintas etapas de la misma, las cuales en ocasiones se deben diferenciar de un trabajo de parto inicial.

  1. Ondas de Álvarez. Son pequeñas contracciones miometriales que oscilan entre 2 -4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto; y se dice que pueden ser registradas a partir de la novena semana de gestación, las cuales debido a sus características no pueden ser percibidas clínicamente.
  2. Contracciones de Braxton-Hicks. Estas son contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una intensidad de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duración; tienen una frecuencia antes de las 30 semanas de gestación de una cada hora y posteriormente se van haciendo más frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente; al aumentar este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeñas ondas de Álvarez. Las contracciones de Braxton - Hicks pueden aparecer desde las 30 semanas de gestación, por la intensidad que llegan a tener pueden ser detectadas clínicamente por la gestante y el profesional médico o natrón/a.
  3. Contracciones del trabajo de parto. Se caracterizan por ser regulares, de una intensidad de 50 mm de Hg, con una frecuencia de 2-4/10 minutos en la fase de dilatación, y de una duración que varía entre 40-50 segundos.
  4. Contracciones durante la fase expulsiva. Son regulares, llegan a una intensidad de 100 mm de Hg , debido a que se suma la presión abdominal generada por los pujos maternos, tienen una frecuencia de 4-5 en 10 minutos, y una duración de 50-60 segundos.
  5. Contracciones en el alumbramiento. Apenas el feto es expulsado, el útero sigue contrayéndose con las mismas características que durante el parto, es decir, con una intensidad de 50 mm de Hg, frecuencia de 3-5 en 10 minutos. Esta actividad es lo que determina el desprendimiento y descanso de la placenta. La diferencia es que son indoloras.
  6. Contracción permanente o retracción uterina: ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Contracciones rítmicas espontáneas: se superponen a la contracción permanente y se les ha denominado “entuertos”. Ocurren durante el puerperio inmediato y en los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24 horas son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Contracciones inducidas: se producen durante la succión como respuesta al reflejo mama-hipotálamo-hipófisis, debido a la liberación de oxitocina por la hipófisis posterior.

Generación y mantención de la quiescencia miometrial: principalmente mediante el balance de los niveles de progesterona (pro quiescencia) y estrógenos (pro activación). Se postula que se produciría una reducción “funcional” de la acción de la progesterona al final del embarazo, debido al aumento de receptores con acción antiprogestativa. Estiramiento uterino: aportaría a la fase de activación uterina, mediante el aumento de gap junctions y receptores de oxitocina. Esto se asocia al aumento de partos prematuros en embarazos gemelares y con polihidroamnios.

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