El dolor experimentado por mujeres durante el trabajo de parto es considerado uno de los eventos más importantes, significativos e intensos en la vida de una mujer. Es ampliamente conocido que el trabajo de parto es causa de un dolor severo. Este dolor es una experiencia multidimensional, que abarca procesos psicoafectivos (cognitivo, conductual y emocional), sociales, culturales, económicos y espirituales.

Una de las presentaciones de dolor agudo que posee características propias y mecanismos fisiológicos particulares que lo diferencian claramente de otros tipos de dolor, es el “Dolor en el Trabajo de Parto”. Éste es considerado uno de los eventos más importantes, significativos, intensos y dolorosos en la vida de la mujer. Es ampliamente conocido que para la mayoría de las mujeres el trabajo de parto es causa de un dolor severo.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) señalan al respecto: “No hay ninguna otra circunstancia en la que se considera aceptable para un individuo experimentar un dolor grave sin tratamiento.

Esta experiencia aguda dolorosa también puede resultar en diversas consecuencias patológicas posteriores al parto como son el dolor crónico y morbilidad materna y/o fetal de largo plazo, es más, a mayor severidad del dolor agudo más alta será su probabilidad de evolucionar hacia la cronicidad, lo cual también se ve afectado por factores como poseer mayor edad y peso, entre otros.

Los efectos psicológicos del dolor en el trabajo de parto, que también han sido mencionados, varían ampliamente entre una y otra mujer. Si bien el dolor severo no es peligroso para la vida, el no tratarlo durante el trabajo de parto puede tener consecuencias importantes en la salud de las afectadas, describiéndose una incidencia de depresión postparto a las 8 semanas del 11,2%, estrés post-traumático por dolor y deterioro de la función cognitiva.

La relevancia del manejo de la analgesia en el trabajo de parto, ha generado Guías Clínicas o recomendaciones de las sociedades americanas de especialistas en perinatología, obstetricia y anestesia, las cuales son señeras en las conductas clínicas de los profesionales en América del Norte.

En esta revisión se realizó una síntesis de la literatura disponible acerca de las características fisiológicas, factores modificadores de efecto, variables psicológicas y presentaciones clínicas del dolor, provocado por las contracciones uterinas en la fase activa del trabajo de parto de mujeres que cursan un embarazo de término.

Fisiología del Dolor en el Trabajo de Parto

La síntesis de la revisión se agrupó de acuerdo a la fisiología del dolor, para inicialmente comprender el proceso normal de las vías del dolor. El dolor se define como una experiencia sensorial y emocionalmente desagradable, asociado a un daño tisular real o potencial, que puede ser percibido en diversas situaciones a lo largo de la vida, pero sin duda, es de gran connotación el dolor que se percibe durante el embarazo, comenzando por el temor que se puede sentir ante esta desconocida experiencia de las contracciones uterinas.

Esta percepción se puede iniciar tempranamente alrededor de las 20 semanas de edad gestacional en nulíparas y semanas antes en las multíparas. El dolor experimentado puede ser clasificado según su localización, ya sea de tipo visceral o somático. Este último definido como “excitación anormal de nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc.), dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos” a diferencia del dolor visceral entendido como “excitación anormal de nociceptores viscerales, mal localizado, continuo y profundo, puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos”.

En el procesamiento de la información nociceptiva se integran procesos como transducción, transmisión, modulación y percepción del dolor, mediante los cuales se logra incorporar la información sensorial al pensamiento consciente. Los estímulos nociceptivos pueden ser químicos, térmicos o mecánicos, los cuales van a generar la liberación de mediadores, los que gatillan cambios iónicos en las membranas celulares, generando impulsos nerviosos que son transmitidos a los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal.

Durante la primera etapa del trabajo de parto, correspondiente a la etapa de dilatación cervical, existe un predominio del dolor visceral. También la dilatación cervical, la duración y la frecuencia de las contracciones uterinas se relacionan con la intensidad del dolor. Se ha descrito que la tensión o presión generada por las contracciones uterinas debe superar una intensidad de 25 mmHg para percibirlas como dolorosas.

El dolor también es causado por la activación de quimiorreceptores en el útero, que son estimulados por la liberación de neurotransmisores en respuesta a las contracciones uterinas.

Al respecto Lacassie señala que “la vía nociceptiva aferente del cuerpo y cuello uterino se inicia con fibras A-delta y C que se integran en el plexo uterino y cervical para pasar luego al plexo hipogástrico inferior, medio, superior y algunas fibras al plexo aórtico. Las fibras de los ovarios, ligamento uterino y trompas de Falopio viajan por el nervio ovárico hasta el plexo aórtico. De ahí pasan a la cadena simpática lumbar que se continúa con la simpática torácica inferior para acceder a la médula por los ramos comunicantes blancos que van a los segmentos espinales T10-11-12 y L1.

En la etapa de descenso, existe un predominio el dolor somático, secundario a la distensión y tracción de las estructuras pélvicas, generando un dolor bien localizado. El principal encargado de esta transmisión es el nervio pudendo (ramas S2-S4).

Factores Modificadores del Dolor

Previamente ya se ha mencionado que el dolor es descrito como un tipo de dolor agudo intenso. Caracterizaciones realizadas por mujeres sobre el dolor incluyen espectros de positividad y productividad, en contraste a las descripciones habituales del dolor.

Con respecto a ello se han descrito factores poco usuales, como la variación de la percepción del dolor según el ritmo circadiano, evidenciando una mayor duración del efecto anestésico (ropivacaína) durante la mañana comparado con una menor tolerancia al dolor durante la tarde y la noche.

Sabemos que el dolor durante el trabajo de parto corresponde a una de las formas más severas de dolor percibido, de naturaleza multidimensional, donde la cultura que rodea a la mujer es un factor significativo. Las diferencias culturales juegan un rol importante en la percepción e interpretación del dolor, debido a que cada cultura propone un modelo de actitudes y reacciones o una determinada conducta.

En la cultura nigeriana, las madres resaltan la finalidad que tiene sentir dolor en el trabajo de parto, interpretándolo como un hecho beneficioso ya que culmina con la llegada de un recién nacido sano. Si bien el dolor es experimentado de igual forma, posee un significado diferente y no por ello es percibido como menos doloroso.

En otras poblaciones, se ha observado que una menor edad es un factor que favorece la disminución de la percepción del dolor, hecho documentado en mujeres embarazadas de término en un hospital universitario de Nepal. En este mismo estudio se observó una mayor probabilidad de experimentar dolor severo en pacientes con un nivel educacional superior, un nivel socioeconómico bajo, y pacientes nulíparas con respecto a multíparas, aunque este último factor aportaría una diferencia leve, podría estar relacionado con la familiaridad de la percepción del dolor experimentado en el parto previo.

También es relevante la variable cultural al momento de evaluar el manejo del dolor en el parto, especialmente en la elección farmacológica, debido a que no es posible extrapolar el nivel de percepción del dolor entre una cultura y otra. Así, la solicitud de analgesia durante el trabajo de parto es variable, muchas mujeres viven este proceso sin analgesia alguna como atenuante e incluso existe el deseo de experimentar todo tipo de sensación durante el parto, incluyendo el dolor agudo.

Aspectos Psicológicos y Genéticos

El concepto de conciencia del dolor, nos dice que a través de la experiencia consciente experimentamos nuestro entorno. El cerebro es el que nos permite el procesamiento de las experiencias a través de una interacción continúa entre él, el organismo y factores ambientales, asignándole un significado al dolor de acuerdo a las conexiones propias e interpersonales.

Los factores intangibles como son los afectivos-emocionales, las expectativas preexistentes, el nivel de ansiedad, el miedo al parto, el estrés y la sensación de abandono son factores que juegan un rol importante. Los altos niveles de ansiedad se han relacionado directamente con la intensidad del dolor. También se ha involucrado el concepto de autoeficacia, es decir, la convicción de la mujer en que puede finalizar este proceso, con confianza en su capacidad anatómica y psicológica. La autoeficacia de cada mujer influye, ya que mientras más bajo sea su nivel de confianza, el dolor será experimentado con mayor intensidad y de manera amenazante.

Un trabajo realizado por Carvalho & cols., de carácter observacional prospectivo estudió un conjunto de pruebas psicológicas, aplicadas previas a la etapa del parto, para predecir el dolor durante este proceso, la respuesta a la analgesia y la satisfacción materna. Los instrumentos utilizados correspondieron a cuestionarios y escalas validadas, los cuales contenían preguntas en relación al grado de ansiedad, el miedo al dolor y el rasgo de personalidad.

Los mecanismos genéticos involucrados en la percepción del dolor han sido parte de un extenso campo de investigación. Numerosos genes forman parte de diversos estudios, debido a que las mutaciones experimentadas podrían originar interpretaciones dispares del dolor. La variabilidad de un solo gen puede condicionar cambios que ocurren a nivel celular, tales como las cargas de iones que entran o salen de la célula, produciendo una transformación a nivel de la excitabilidad eléctrica.

Uno de estos genes involucrados es el gen SCN9A, que codifica una subunidad del canal de sodio activado por voltaje (NaV1.7), ha sido identificado como sustancial en la nocicepción. La mutación sobre este gen causa ausencia total de la percepción del dolor. Sin embargo, los individuos afectados aún son capaces de distinguir estímulos agudos, cambios de temperatura y conservan reflejos motores.

Los artículos descritos, sobre la naturaleza de las conductancias iónicas y mecanismos moleculares involucrados, detallan cómo éstos son modificados frente al proceso de transición, desde la inactividad celular a la contractilidad miometrial. Los canales de potasio, voltaje dependiente, participan en la regulación de la contractilidad miometrial, provocando un aumento de la excitabilidad eléctrica al tener un descenso en los niveles de potasio. Como ejemplo de estos canales iónicos, que son expresados en el músculo liso, se encuentran los canales KV1, KV4, KV7 y una subfamilia KV4.3.

Un ejemplo de la variabilidad genética son los estudios en base a polimorfismos. En individuos homocigotos para el alelo COMT met158 mostraron respuestas disminuidas al sistema u-opioide en comparación con los heterocigotos, acompañados de mayor sensibilidad sensorial y al dolor. Planteando que este polimorfismo podría ser la base de las diferencias interindividuales en las respuestas analgésicas a opioides y plantea otro aspecto a considerar al momento del manejo del dolor durante el parto.

Monitorización y Etapas del Parto

Es de suma relevancia distinguir el verdadero trabajo de parto, de un “pródromo” o falso trabajo de parto, que muchas veces es un motivo de consulta en los servicios de urgencia de maternidad.

Etapas del Parto

En Ginecología y Obstetricia de Beckmann se describe una cuarta etapa, que correspondería a las 2 horas inmediatamente post alumbramiento.

Monitorización del Parto

Corresponde a la monitorización de la condición materna y fetal durante el trabajo de parto y parto.

  1. Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril. El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos vaginales). La guía perinatal 2015 recomienda profilaxis ATB luego de 5 tactos vaginales. El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar el manejo clínico. Se efectuará un TV si han pasado más de 4 horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de líquido, mucho dolor, bradicardia fetal, sensación de pujo, etc.
  2. Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF.
  3. Variedad de Posición Fetal
  4. Grado de borramiento cervical (acortamiento cervical): la porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”; lógicamente diferentes longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento.
  5. Grado de flexión de la cabeza fetal.

Mecanismos del Parto en Presentación de Vértice

Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida que pasa por el canal del parto.

  1. Flexión de la cabeza: el mentón del feto toca su esternón, de manera que presenta su menor diámetro a la pelvis, el suboccípito bregmático.
  2. Descenso de la cabeza: Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto.
  3. OIIP u OIDP: debe rotar 135º. Simultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El diámetro biacromial (12 cm) debe buscar un diámetro de orientación en el estrecho superior para iniciar su descenso.
  4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis y con un movimiento de extensión cefálico (deflexión, “movimiento de cornada”), desprende a través de la vulva sucesivamente: la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentón. Al mismo tiempo, se inicia el descenso de los hombros.
  5. Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis se produce la rotación externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en 90°. La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática izquierda y viceversa. Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa para colaborar a la rotación interna de los hombros.
  6. Desprendimiento de los hombros: El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completándose el parto.

Atención del Parto en Vértice

Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las mujeres que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.

Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal.

En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distréss fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos.

Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y se deberá llamar al médico para su evaluación y manejo.

En la sala de partos

El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de antisepsia que las de un caso de cirugía mayor; es decir, uso de gorro, mascarilla, protección ocular y lavado quirúrgico de manos. Usará delantal quirúrgico y guantes estériles.

La posición de la gestante suele ser de litotomía, aunque esto puede variar de acuerdo a las condiciones del servicio. Se debe favorecer la respiración, relajación de la parturienta y se debe dirigir el esfuerzo expulsivo: se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrónico con las contracciones uterinas. En la atención del parto colabora el obstetra y una matrona; esta última indicará a la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en mujeres con anestesia de conducción, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo de pujar.

Cuando la cabeza está coronado (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la decisión de practicar episiotomía o no. No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. (Sólo debe efectuarse frente a una indicación caso a caso. La realización de episiotomía implica contar con las competencias para resolver sus complicaciones: hematomas, desgarros.)

Se debe proteger el periné, con la mano más diestra abierta, cubriendo con una compresa estéril el periné, mientras con la otra mano se controla la velocidad de salida de la cabeza fetal, para reducir el daño sobre los tejidos perineales.

Para ayudar al desprendimiento de la cabeza fetal se realiza la maniobra de Ritgen modificada, evaluando si existe alguna circular de cordón en el cuello del recién nacido. (Maniobra de Ritgen modificada: con una compresa entre el recto y la horquilla vulvar se hace presión con los dedos hacia arriba y adentro en el área perineal correspondiente al mentón fetal, mientras que con la otra mano se hace presión hacia abajo con los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexión de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsión violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por la descompresión brusca.)

Una vez que sale la cabeza, ésta rota espontáneamente (rotación externa) dejando los hombros en posición vertical; habitualmente la rotación de la cabeza no es completamente espontánea y el médico debe asistirla suavemente. (Se debe recordar hacia dónde estaba el dorso fetal, y rotar hacia el mismo lado)

Se debe ayudar en el desprendimiento del hombro anterior, colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos índice y medio en forma de tijera, y ejerciendo tracción hacia abajo y afuera. Luego se tracciona hacia arriba y afuera para ayudar al hombro posterior. Finalmente se procede a la extracción total del recién nacido.

Según la guía perinatal 2015, la aspiración del recién nacido como conducta rutinaria NO ES NECESARIA.

Se recomienda la toma de gases de cordón (idealmente de arteria umbilical), en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia.

Alumbramiento

Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rápidamente, causando el desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la placenta puede seguir dos mecanismos diferentes: Schultze o Duncan.

Según la guía Perinatal: El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP. Uso de oxitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea. (Carbetocin 100 mg IV por 1 vez).

Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la placenta se deprenda espontáneamente y luego traccionar suavemente el cordón umbilical para facilitar la salida de la placenta. Es importante evitar la tracción del cordón si la placenta no se ha desprendido; la tracción ocasionará que se corte el cordón o se produzca una inversión uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y shock.

NO se recomienda la Maniobra de Credé (expresión enérgica del fondo uterino con el fin de acelerar el desprendimiento placentario) pues favorece la inversión uterina.

La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordón en el introito vaginal, esperar la aparición de signos de desprendimiento placentario, y luego tracción suave del cordón para extraer la placenta.

Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa la Maniobra de Dublín: consiste en imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su salida sin romperse o dejar restos en el útero. El médico debe revisar la placenta, membranas y el cordón, con el fin de buscar anomalías, cambios degenerativos, etc.; y especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el útero.

Interpretación del Partograma y Curvas Normales del Parto

En la guía Perinatal 2015 se describe que autores recientes, han elaborado curvas para mujeres según paridad, que pueden ser utilizadas en el manejo del trabajo de parto.

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