¡Descubre los Síntomas Clave del Trabajo de Parto Prematuro y Cómo Actuar Rápido!

El parto prematuro se define como el embarazo que finaliza antes de las 37 semanas de gestación, ya sea de forma espontánea o por indicación médica. El límite entre aborto y parto prematuro varía entre las 22 y 25 semanas, según diferentes fuentes.

Epidemiología del Parto Prematuro

La incidencia del parto prematuro en nuestro país es del 7%, reduciéndose al 3% si solo consideramos los nacimientos antes de las 34 semanas. Estas cifras aumentan en grandes centros asistenciales, siendo muy similar a la incidencia global. La incidencia viene en aumento desde los últimos 20 años, siendo responsable del 75% de la mortalidad perinatal y generando grandes secuelas a largo plazo.

Clasificación del Parto Prematuro

Según la edad gestacional, los partos prematuros se clasifican en:

Prematuro Tardío: 34 - 37 semanas de gestación (60 a 70%)
Prematuro Moderado: 32 - 33 semanas de gestación (20%)
Prematuro Severo: 28 - 31 semanas de gestación (15%)
Prematuro Extremo: Menos de 28 semanas de gestación (5%)

Los esfuerzos se concentran en los menores de 34 semanas, ya que, a pesar de constituir solo el 30% de los prematuros, concentran el 60 a 70% de la morbimortalidad perinatal.

Operacionalmente, el parto prematuro se subdivide en:

Parto prematuro iatrogénico: Por indicación médica, debida a enfermedad de la madre o del feto (1/3)
Parto prematuro espontáneo o idiopático: (2/3)
- Con indemnidad de membranas (1/3)
- Por rotura prematura de membranas (1/3)

Fisiopatología del Trabajo de Parto Prematuro

El trabajo de parto prematuro es un síndrome manifestado clínicamente por contracciones uterinas, modificaciones cervicales y, finalmente, el parto prematuro, que corresponde a una “vía final común” de distintos mecanismos fisiopatológicos:

Infección/Inflamación: el único probado que induce el parto por sí solo.
Isquemia: presente en un 20 a 30% de los partos prematuros idiopáticos.
Incompetencia cervical: dilatación pasiva del cuello que impide retener al feto in útero.
Sobre distensión uterina: aumenta la contractilidad miometrial, pero puede ser causal de parto prematuro si ocurre después de las 24 semanas.
Autoinmune.
Tóxicos.
Disfunción miometrial (término prematuro de la quiescencia uterina).

Predicción de Riesgo de Parto Prematuro

Para predecir el riesgo individual, se usan los factores de riesgo epidemiológicos, la medición del cuello uterino y, en algunos casos, marcadores bioquímicos.

Factores de Riesgo Epidemiológicos

Maternos:
- Menor de 20 o mayor de 40 años.
- NSE bajo.
- Antecedente de parto pretérmino previo.
- TBQ, Cocaína, Heroína.
Gestacionales:
- Mal control prenatal.
- Metrorragia posterior a las 20 semanas.
- Infección sistémica o genital.
- Estrés psicosocial.
Fetales:
- Macrosomía.
- Embarazo múltiple.
Placentarios:
- DPPNI.
- Placenta previa oclusiva.
- Polihidramnios.
Uterinos:
- Cuerpo extraño y DIU.
- Incompetencia cervical o cuello corto.
- Malformaciones uterinas.
- Colonización cervical.

Evaluación Cervical

El tacto vaginal es parte del examen físico necesario para diagnosticar un trabajo de parto prematuro, sin embargo, no permite estimar el largo del cuello con exactitud. La cervicometría ecográfica vía transvaginal permite medir la distancia entre el OCE y el OCI (o entre el OCE y el embudo de membranas, en caso de existir) y de esta forma hacer el diagnóstico de cuello corto.

Cuello normal: entre 35 y 40mm.
Cuello “seguro”: > de 30mm.
Cuello corto: no existe una definición unificada, postulándose los valores 25mm (aumenta el riesgo en pacientes con factores de riesgo previos), 20mm (mejora con tratamiento) y 15mm (aumenta el riesgo en población general).

Prevención del Parto Prematuro

Prevención Primaria

Orientada a la población general, hay muchas acciones que se han postulado para prevenir el parto prematuro en este grupo, las que están científicamente probadas son:

Cese del hábito tabáquico.
Progesterona micronizada 200mg c/24 horas vía vaginal, en mujeres con cuello <25mm en la ecografía de las 20 -24 semanas.
Pesquisa de infección (principalmente bacteriuiria asintomática, ITU).
Otras: disminución de la carga laboral y actividad física, tratamiento de enfermedad periodontal.

Prevención Secundaria

En pacientes con riesgo, siendo el principal target las mujeres con parto prematuro previo (las con embarazo múltiple no responden muy bien a las terapias):

Medidas Generales: pesquisa y control de factores de riesgo modificables, derivación a centros de control de alto riesgo obstétrico, educación para reconocer síntomas precozmente.
Tratamiento Infecciones: principalmente ITU y Vaginosis Bacteriana (criterios clínicos o test de Nugget), erradicación de Chalmydia, Mycoplasma y/o Ureaplasma en el caso de estar presentes. La vulvovaginitis micótica no aumenta el riesgo de parto prematuro (se trata en caso de estar presente, pero no se busca activamente).
- Tratamiento Vaginosis Bacteriana: Metronidazol 500mg VO c/12 x 7días
Cerclaje cervical: procedimiento quirúrgico, como en “bolsa de joyas” se pasa una sutura no reabsorbible en el espesor del cuello que luego se tensa y se amarra, para evitar la incompetencia cervical. Este procedimiento se realiza bajo anestesia sólo en 3 situaciones clínicas, desde las 12-14 semanas de gestación y luego se retira a las 36 semanas para permitir el parto.
- Cerclaje electivo: en mujeres con historia clásica de incompetencia cervical.
- Cerclaje terapéutico: en mujeres con riesgo epidemiológico (antecedente) y acortamiento cervical progresivo (<15mm).
- Cerclaje de salvataje: mujer que consulta de urgencias, con un embarazo entre 14 y 24 semanas, por flujo vaginal y con dilatación pasiva del cuello que permite visualizar las membranas. En este caso se debe descartar presencia de contracciones y invasión microbiana de la cavidad (mediante amniocentesis) previo al procedimiento.

NO realizar un cerclaje si:

Hay contracciones uterinas.
Es embarazada de bajo riesgo con cuello corto.
Embarazo gemelar.

Progesterona: se da en las mismas dosis (200mg c/24 hr vía vaginal) desde las 14 semanas hasta la rotura de membranas o parto, en pacientes con antecedentes de parto prematuro previo o cuello corto menor de 15mm. No ha demostrado beneficios en embarazo gemelar.
Pesario Vaginal: anillo plástico que cambia la inclinación del canal.

Para esclarecer esta situación se realiza cervicometría:

>30mm: 1% de riesgo de tener un parto prematuro en próximos 7 días.
- Medidas generales y reevaluación a las 2 horas.
< 15mm: 50% de riesgo de tener un parto prematuro en los próximos 7 días.
- Se realiza tocolisis + corticomaduración.
En la práctica, valores intermedios se manejan como <15mm.

Manejo Conservador

A pacientes con cuellos >30mm, se hospitalizan para su observación durante 2 horas, periodo en el cual se aplican las siguientes medidas:

Hidratación: 500mL ringer lactato o fisiológico EV.
Sedación: 10mg diazepam.
Antiespasmódicos.
Estudio bienestar maternofetal:
- Madre: hemograma, sedimento orina, cultivos cervicovaginales (descartar infección como causa).
- Feto: fetometria (RCIU), perfil biofísico, doppler arterias uterinas.

Si las contracciones persisten a las 2 horas, la paciente va a tocolisis.

Medidas Específicas: Tocolisis

Se utilizan fármacos que impiden las contracciones uterinas, creando una ventana de 48 horas para que los corticoides tengan efecto en la maduración del feto. Luego de este periodo, se suspende la tocolisis y la paciente debe permanecer en reposo por una semana, si es que no se reanuda el trabajo de parto.

Si luego de una hora con tocolisis las contracciones no ceden se debe descartar infección intramniótica con amniocentesis, en caso de haber infección se debe interrumpir inmediatamente el embarazo, de no ser así, se pasa a tocolisis de segunda línea (otro fármaco) y si no funciona, se deja su curso normal.

Los tocolíticos disponibles pertenecen a 4 categorías:

β-miméticos: Fenoterol
Bloqueador de canales de calcio: Nifedipino
Bloqueador del receptor de oxitocina: Atosiban
Inhibidores de la COX: Indometacina.

Actualmente el fármaco de elección es el nifedipino, por su buena efectividad y pocos efectos adversos en la madre (relativo a los otros tocolíticos), además de ser el único que disminuye el riesgo de SDR, es fácil de usar y de bajo costo.

Una buena alternativa es la indometacina, usarla con precaución luego de las 32 semanas por riesgo de cerrar, reversiblemente, el ductus arterioso.

El atosiban tiene poco efecto y costo muy elevado, mientras que el fenoterol se asocia a grandes efectos adversos en la madre.

Tocolisis con Nifedipino

Dosis de Carga: 20mg VO cada 20m x 3 veces (1hora).
Dosis de Mantención: si la dinámica uterina desapareció luego de la dosis de carga, se procede a entregar dosis de mantención con 10mg cada 6 horas VO hasta las 48hrs.
Amniocentesis si la dinámica uterina persiste luego de la dosis de carga.

Cuellos menores de 15mm tienen indicación de amniocentesis para evaluar presencia de infección intramniótica.

Maduración Corticoidal

La administración de corticoides es la medida más efectiva en mejorar el pronóstico perinatal en fetos entre 24+0 y 33+6 semanas, reduciendo la mortalidad perinatal (69%), y la incidencia de SDR (66%), HIV (54%) y ECN (46%).

Para la corticomaduración se ocupa un curso de corticoides fluorados, que consta de dos dosis separadas por 24 horas.

Betametasona: 12mg IM cada 24h x 2 dosis.

En caso de que la APP no evolucione a parto prematuro en los 7 días siguientes, y posteriormente vuelva a presentar APP, se puede entregar un segundo curso de corticoides, que recibe el nombre de dosis de rescate. No se deben realizar más de dos cursos de corticoides.

Neuroprotección

Se realiza en gestaciones de <34 semanas (MINSAL) con sulfato de magnesio, en dosis de 4gr/carga y luego 2gr/hora (mantención) por lo menos por 24 hr (idealmente hasta completar 48hr), con lo que se reduce en un 68% el riesgo de parálisis cerebral.

Otros

El uso de antibióticos no está indicado en APP con membranas íntegras, salvo cuando el parto se realice vía vaginal y este colonizada por S. agalactiae.

Complicaciones

Respiratorias

EMH: es la morbilidad neonatal más frecuente, aumenta con menor edad gestacional.
Displasia broncopulmonar: causa de insuficiencia respiratoria a largo plazo, oxigeno dependencia.

Neurológicas

Hemorragia intraventricular: las de grado II y IV se asocian a más secuelas, aumenta el riesgo a menor edad gestacional y la mayoría ocurre durante la primera semana.
Parálisis cerebral: a largo plazo.

Digestivas

Enterocolitis necrotizante: 30% de mortalidad, se diagnostica con imágenes y distención abdominal. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.

Otras

Alteraciones conductuales a largo plazo.
Enfermedades cardiovasculares a largo plazo (teoría de Barker).

Signos y Síntomas de Parto Prematuro

Los signos de trabajo de parto prematuro pueden indicar que el trabajo de parto está cerca o ha comenzado. Estos signos pueden incluir:

Anidamiento: un estallido repentino de energía para tener todo listo antes de que llegue la guagua.
Aligeramiento: la guagua baja por la pelvis y alivia un poco la presión sobre el diafragma.
Contracciones leves: puede notarlas en la espalda y el abdomen. Ocurren con una diferencia de 5 a 15 minutos y duran entre 60 y 90 segundos.
Borrado: el cuello uterino adelgaza, se ablanda y se acorta.
Dilatación: el cuello uterino comienza a abrirse.
Pérdida del tapón mucoso: notarás un flujo vaginal espeso, rosado o con vetas de sangre.

¿Parto Verdadero o Falso?

A veces puedes notar que te has puesto de parto, pero no es así. ¿Cuál es la diferencia entre las señales de parto verdadero y falso (también denominadas contracciones de Braxton Hicks)? Un método probado para saberlo es cronometrar las contracciones y anotar si desaparecen cuando te mueves.

Utiliza esta tabla para saber si estás de parto o es una falsa alarma:

Trabajo de parto verdadero	Trabajo de parto falso
Las contracciones son regulares y siguen un patrón predecible (por ejemplo, cada ocho minutos).	Las contracciones son irregulares e impredecibles, y ocurren, por ejemplo, en intervalos de diez minutos, luego seis minutos, dos minutos, ocho minutos, etc.
Pasas por tres tipos de progresiones: Las contracciones se vuelven a) gradualmente más frecuentes, b) gradualmente más largas, y c) gradualmente más fuertes.	No se observa ningún avance con el tiempo.
Cada contracción comienza a sentirse en la parte inferior de la espalda y luego se extiende hacia adelante, en la ingle.	Las contracciones se manifiestan como un endurecimiento abdominal generalizado.
Un cambio de actividad o posición no reducirá ni detendrá las contracciones.	Un cambio de actividad o posición puede hacer que las contracciones se reduzcan o se detengan.
Puede haber aparición de sangre.	Habitualmente no hay aparición de sangre.
Puede haber rotura de membranas.	Las membranas no se romperán.
Tu doctor o enfermera observará los cambios en el cuello uterino, como maduración (ablandamiento), borradura (adelgazamiento) o dilatación.	No se producen cambios en el cuello del útero.

¿Cuándo debo llamar al médico e ir al hospital?

Si tienes dudas sobre el parto, llama al médico para que te aconseje. Consulta a un profesional o acude al hospital si experimentas alguno de estos síntomas:

Has roto aguas, pero no tienes contracciones y el líquido es verde, marrón o huele mal.
Observas sangrado vaginal de color rojo brillante (no las secreciones de color rosa pálido o marrón oscuro del tapón mucoso) y notas dolor abdominal.
Tienes dolor de cabeza, problemas de visión o hinchazón repentina, ya que todo puede ser indicador de una complicación llamada preeclampsia.
Sientes un dolor intenso constante sin ninguna sensación de alivio entre las contracciones.
Notas que tu guagua se mueve menos.
Crees que puedes estar de parto prematuro.

PREGUNTAS FRECUENTES