Es de suma relevancia distinguir el verdadero trabajo de parto de un “pródromo” o falso trabajo de parto, que muchas veces es un motivo de consulta en los servicios de urgencia de maternidad. El trabajo de parto es el proceso que antecede al parto, comprende un conjunto de eventos preparativos para la expulsión del bebé y los anexos, desde la aparición de las contracciones de parto hasta la dilatación completa del cuello uterino.

Etapas del Parto

El trabajo de parto se divide en tres etapas principales, cada una con sus propias características y duración:

  1. Primera fase: Es donde las contracciones se hacen cada vez más frecuentes, intensas, y coordinadas. Es la etapa de duración más variable de las tres pudiendo durar hasta veinte horas en las primerizas. Durante este estadio es cuando se pueden romper las membranas ovulares (bolsa de aguas), evento que suele acelerar la progresión a la fase siguiente.
  2. Segunda fase: Se acelera la dilatación del cuello uterino, que en la anterior se adelgaza y acorta.
  3. Tercera fase: Comprende el tiempo en el cual ocurre la salida de la placenta y de los anexos ovulares.

En Ginecología y Obstetricia de Beckmann se describe una cuarta etapa, que correspondería a las 2 horas inmediatamente post alumbramiento.

Monitorización del Parto

Corresponde a la monitorización de la condición materna y fetal durante el trabajo de parto y parto.

  1. Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril. El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos vaginales). La guía perinatal 2015 recomienda profilaxis ATB luego de 5 tactos vaginales. El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar el manejo clínico. Se efectuará un TV si han pasado más de 4 horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de líquido, mucho dolor, bradicardia fetal, sensación de pujo, etc.
  2. Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF.
  3. Variedad de Posición Fetal
  4. Grado de borramiento cervical (acortamiento cervical): la porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”; lógicamente diferentes longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento. Grado de flexión de la cabeza fetal.

Por lo tanto al finalizar el tacto vaginal, se puede expresar como este ejemplo:

17:00 Horas, TV Nº 1: Cuello central , borrado 100%, 5 cm de dilatación, de consistencia blanda, membranas íntegras, presentación cefálica, OIIA, en I Plano de Hodge.

Mecanismos del Parto en Presentación de Vértice

Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida que pasa por el canal del parto.

  1. Flexión de la cabeza: el mentón del feto toca su esternón, de manera que presenta su menor diámetro a la pelvis, el suboccípito bregmático.
  2. Descenso de la cabeza: Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto.
  3. OIIP u OIDP: debe rotar 135ºSimultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El diámetro biacromial (12 cm) debe buscar un diámetro de orientación en el estrecho superior para iniciar su descenso.
  4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis y con un movimiento de extensión cefálico (deflexión, “movimiento de cornada”), desprende a través de la vulva sucesivamente: la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentón.Al mismo tiempo, se inicia el descenso de los hombros.
  5. Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis se produce la rotación externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en 90°. La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática izquierda y viceversa.Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa para colaborar a la rotación interna de los hombros.
  6. Desprendimiento de los hombros: El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completándose el parto.

Atención del Parto en Vértice

Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso.

Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal.

En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distréss fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos.

Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y se deberá llamar al médico para su evaluación y manejo.

El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de antisepsia que las de un caso de cirugía mayor; es decir, uso de gorro, mascarilla, protección ocular y lavado quirúrgico de manos. Usará delantal quirúrgico y guantes estériles.

La posición de la gestante suele ser de litotomía, aunque esto puede variar de acuerdo a las condiciones del servicio. Se debe favorecer la respiración, relajación de la parturienta y se debe dirigir el esfuerzo expulsivo: se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrónico con las contracciones uterinas. En la atención del parto colabora el obstetra y una matrona; esta última indicará a la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en mujeres con anestesia de conducción, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo de pujar.

Cuando la cabeza está coronado (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la decisión de practicar episiotomía o no. No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Se debe proteger el periné, con la mano más diestra abierta, cubriendo con una compresa estéril el periné, mientras con la otra mano se controla la velocidad de salida de la cabeza fetal, para reducir el daño sobre los tejidos perineales.

Para ayudar al desprendimiento de la cabeza fetal se realiza la maniobra de Ritgen modificada, evaluando si existe alguna circular de cordón en el cuello del recién nacido. Una vez que sale la cabeza, ésta rota espontáneamente (rotación externa) dejando los hombros en posición vertical; habitualmente la rotación de la cabeza no es completamente espontánea y el médico debe asistirla suavemente.

Se debe ayudar en el desprendimiento del hombro anterior, colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos índice y medio en forma de tijera, y ejerciendo tracción hacia abajo y afuera. Luego se tracciona hacia arriba y afuera para ayudar al hombro posterior. Finalmente se procede a la extracción total del recién nacido.

Según la guía perinatal 2015, la aspiración del recién nacido como conducta rutinaria NO ES NECESARIA. Se recomienda la toma de gases de cordón (idealmente de arteria umbilical), en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia.

Alumbramiento

Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rápidamente, causando el desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la placenta puede seguir dos mecanismos diferentes: Schultze o Duncan.

Según la guía Perinatal: El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP. Uso de oxitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea.

Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la placenta se deprenda espontáneamente y luego traccionar suavemente el cordón umbilical para facilitar la salida de la placenta. Es importante evitar la tracción del cordón si la placenta no se ha desprendido; la tracción ocasionará que se corte el cordón o se produzca una inversión uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y shock.

NO se recomienda la Maniobra de Credé pues favorece la inversión uterina. La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordón en el introito vaginal, esperar la aparición de signos de desprendimiento placentario, y luego tracción suave del cordón para extraer la placenta.

Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa la Maniobra de Dublín: consiste en imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su salida sin romperse o dejar restos en el útero.

El médico debe revisar la placenta, membranas y el cordón, con el fin de buscar anomalías, cambios degenerativos, etc.; y especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el útero.

Interpretación del Partograma y Curvas Normales del Parto

En la guía Perinatal 2015 se describe que autores recientes, han elaborado curvas para mujeres según paridad, que pueden ser utilizadas en el manejo del trabajo de parto. En el parto vaginal, todas las modificaciones que ocurren tienen el propósito de permitir la salida del feto por los genitales maternos. Éstas ocurren progresivamente durante la gestación. Las contracciones del músculo uterino proporcionan la fuerza y presión que borra y dilata progresivamente el cuello uterino.

Al comienzo del trabajo de parto, éstas ocurren cada 20 minutos, son cortas y a veces imperceptibles para la madre. En este periodo, el cuello uterino cambiará de posición y de consistencia, y comenzará a dilatarse, dejando caer (a veces) una mucosidad espesa y gelatinosa, conocida como tapón mucoso. Cuando la frecuencia de las contracciones es cada cinco minutos, durante un período de una hora, ya se están produciendo modificaciones en el cuello del útero. El borramiento del cuello uterino finaliza cuando éste desaparece por completo, para luego iniciar el proceso de dilatación.

En este período puede ocurrir la rotura de membranas ovulares, o bolsa de agua, de manera espontánea o por la acción de su médico o matrona, a través de un tacto vaginal.

Ya estamos cerca del momento del nacimiento. Una vez que salga la cabeza, descanse y no puje más.

  • Primera fase: Es donde las contracciones se hacen cada vez más frecuentes, intensas, y coordinadas. Es la etapa de duración más variable de las tres pudiendo durar hasta veinte horas en las primerizas. Durante este estadio es cuando se pueden romper las membranas ovulares (bolsa de aguas), evento que suele acelerar la progresión a la fase siguiente.
  • Segunda fase: Se acelera la dilatación del cuello uterino, que en la anterior se adelgaza y acorta.

Evaluación y Manejo del Trabajo de Parto y Parto

Definiciones

  • Trabajo de Parto: la presencia de 2 ó más contracciones en 10 minutos, de 30 ó más segundos de duración (palpatoria), por un período mínimo de una hora acompañadas de modificaciones cervicales: borramiento>/= 50% y dilatación >/= 1 cm.
  • Primera Etapa del Parto (o período de dilatación)
    • Fase Latente: lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.
    • Fase Activa: lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
  • Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo): Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
  • Tercera Etapa del Parto (o período del alumbramiento): Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta.

Tiempos del Trabajo de Parto

Tabla 1: valores normales para cada una de las etapas del parto

Manejo del Parto en la Fase Activa

Para una buena evolución del trabajo de parto, es recomendable ingresar a las mujeres en fase activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello uterino). Junto con la evaluación de la dinámica del trabajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria. La dinámica uterina será controlada por matrona (ón) cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.

Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto, sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. Optimizar la dinámica uterina.

Esquema de uso de la ocitocina:

Se usará con el mismo método descrito para la inducción ocitócica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de los LCF. Frente a casos de taquisistolía (DU ≥ 6 en 10 min) se deberá disminuir o suspender la dosis ocitócica.

Distocias del Trabajo de Parto

La distocia se caracteriza por progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto.

  • Fase latente prolongada: Lo más importante al efectuar este diagnóstico, es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas, es falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro.
  • Manejo: Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la mujer en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), o efectuar aceleración ocitócica.
  • Falla en la progresión del trabajo de parto (fase activa): Las alteraciones de la fase activa, han sido divididas en una serie de categorías, muchas veces superpuestas. Falla del descenso: en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Asinclitismo.
  • Manejo: Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica. Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe dar inicio a una “prueba de trabajo de parto”.
  • Parto precipitado: Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la mujer. Aumenta el riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. Muchas de estas mujeres, tienen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica, dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia.
  • Desproporción céfalo pelviana: El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. Por ello una parte importante de la evaluación de embarazadas con alteración del trabajo de parto, está dirigida al diagnóstico de esta condición.
    • Conjugada diagonal menor de 11,5
    • Prueba de Hillis-Müller: se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal.
    • Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.

Tabla 3: Anormalidades del trabajo de parto observables en el partograma

Anormalidad Nulípara Multípara
Fase latente prolongada > 20 hrs > 14 hrs
Fase activa retardada < 1.2 cm/h < 1.5 cm/h
Cese secundario de la dilatación cese de la dilatación por 2 ó más horas
Fase desaceleratoria prolongada > 3 h > 1 h
Falla del descenso no hay descenso
Prolongación del descenso < 1cm/h < 2 cm/h
Detención del descenso Detención del descenso por 1 ó más horas
Parto precipitado dilatación ó descenso > 5 cm/h dilatación ó descenso > 10cm/h

Analgesia del Trabajo de Parto

La analgesia para el parto, es de indicación médica. Buena actividad uterina y apoyo cefálico.

  • Tipos de analgesia obstétrica: La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la mujer, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).

Antibióticos durante el Trabajo de Parto

  • Prevención de Sepsis Neonatal por Estreptococo Grupo B (SGB): La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B, es entre 15 y 20% de las embarazadas; en publicaciones extranjeras, esta oscila entre 10 y 30%. Se estima que la contaminación del RN es de un 50% y la infección el 1% de los contaminados. Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto (en alergia a la penicilina).

Estrategias intraparto para disminuir el riesgo de distocia

  • Deambulación: Debe ofrecerse de acuerdo al requerimiento de la mujer, aparentemente no es beneficioso ni dañino.
  • Posición materna: La posición semisentada o de pie, ha demostrado ventajas en relación a la posición acostada (reducción de la segunda fase, parto operatorio, episiotomía).
  • Acompañamiento: El acompañamiento continuo es de gran importancia emocional y sicológica para la parturienta.
  • Hidratación: Una adecuada hidratación intravascular, pareciera disminuir la tasa de ocitocina y de cesárea en trabajo de parto (250 cc/hora de cristaloides).
  • Anestesia regional: El uso juicioso de la anestesia regional, demostró que no aumenta la tasa de cesárea ni distocia.

Manejo de la Segunda Etapa

Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las mujeres que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.

Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos).

En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distréss fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos.

Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su evaluación y manejo.

Procedimientos

Perineotomía o episiotomía: No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Sólo debe efectuarse perineotomía o episiotomía frente a una indicación caso a caso. La realización de episiotomía implica contar con las competencias para resolver sus complicaciones: hematomas, desgarros.

Manejo de la Tercera Etapa

El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP. Uso de ocitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea.

Toma de Gases de Cordón del RN

Se recomienda tomar gases de cordón, en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metabólico fetal.

Apego Materno

Se recomienda efectuar apego entre mujer y el RN, apenas se haya verificado el nacimiento, especialmente cuando el padre está presente en el parto.

Antibióticos

Se recomienda usar antibióticos profilácticos, cuando haya más de 5 tactos durante el trabajo de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina.

Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesárea)

  • Plan de manejo: La presencia de una cicatriz de cesárea, no es una contraindicación para un parto vaginal en presentación cefálica.
  • Inducción: La presencia de una cicatriz de cesárea, es una contraindicación para la inducción del parto. Excepcionalmente puede realizarse inducción con oxitocina con Bishop mayor a 7 y consentimiento informado.
  • Manejo del parto en la fase activa y segunda fase: La presencia de cicatriz uterina no es un factor que condicione una evolución diferente de los tiempos de la fase activa.
  • Aceleración ocitócica: Las indicaciones para aceleración ocitócica, son las mismas que en las mujeres sin cicatriz de cesárea. El uso de bomba de infusión continua debe ser el estándar en estos casos. Requiere MFE continuo.
  • Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal: Las distocias del parto en estas mujeres, deben ser evaluadas muy cuidadosamente, especialmente considerando la causa de la cesárea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto y otras).

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