Muchos niños presentan conductas disruptivas a nivel escolar y/o familiar que preocupa a sus padres. Los trastornos de la conducta y el comportamiento son los trastornos de salud mental más frecuentes en la población infanto-juvenil. Todo médico de atención primaria se verá eventualmente enfrentado a un paciente con esta condición.

El Trastorno Negativista Desafiante (TOD) es un trastorno que afecta a niños y adolescentes. Se caracteriza por patrones recurrentes y persistentes de ira, desafío y rebeldía. Las personas con TOD suelen tener un comportamiento desafiante y argumentativo hacia las figuras de autoridad.

¿Qué es el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD)?

El Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) en adolescentes se caracteriza por un comportamiento constante de desafío, irritabilidad y rechazo a la autoridad, lo que puede generar conflictos frecuentes con padres, maestros u otras figuras. Estos jóvenes a menudo se sienten incomprendidos o frustrados, lo que los lleva a discutir, desobedecer reglas y mostrar actitudes rencorosas.

Este se presenta como un patrón persistente de enfado, irritabilidad y actitud desafiante o vengativa, que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. Este trastorno se caracteriza por la ausencia de conductas agresivas o antisociales más graves, que se asocian con un trastorno de conducta. Habitualmente se sospecha en niños menores de 11 años. Este trastorno se presenta como un patrón persistente y reiterado de comportamiento disocial.

Prevalencia y Comorbilidad

Distintas series muestran en el mundo una frecuencia entre un 2 a un 16% en población general, con una relación entre varones y mujeres de 3 es a 1. El TOD puede afectar hasta a 1 de cada 10 niños, la mayoría de los cuales presenta otras morbilidades como SDA. Un 69 a 80% de los adolescentes con diagnóstico de TOD cumplen además criterios para el diagnóstico de síndrome de déficit atencional.

Factores de Riesgo

Existen varios factores que se asocian a un mayor riesgo de TOD. La genética desempeña un papel en el desarrollo del trastorno, al igual que los factores ambientales. La dinámica familiar, la falta de estructura en el hogar y los estilos de crianza incoherentes pueden aumentar la probabilidad de que un niño desarrolle TOD.

Síntomas del Trastorno Oposicionista Desafiante

Los síntomas del trastorno suelen comenzar en los años preescolares y pueden acentuarse con el tiempo. Los síntomas primarios del TOD incluyen arrebatos frecuentes y graves de ira, incapacidad para comprometerse o negociar, y una actitud negativa general hacia la autoridad.

Otros síntomas del TOD son desafiar o ignorar las normas intencionadamente, culpar a los demás de sus errores, enfadarse con facilidad e irritarse con facilidad. Algunos niños con TOD también pueden tener comportamientos provocadores e irritantes, como discutir y contestar a los adultos.

La Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile destaca que entre los principales síntomas de este padecimiento se encuentran:

  • Tener un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante por al menos unos 6 meses de duración.
  • El niño o adolescente se irrita con facilidad
  • Hacer pataletas constantemente
  • Establecer discusiones con adultos
  • Desafiar a las figuras de autoridad
  • Rehusarse a cumplir las demandas de los adultos
  • Molestar deliberadamente a otras personas
  • Tiende a acusar a los demás por los errores cometidos o por los malos comportamientos
  • Ser fácilmente molestado por los demás
  • Ser muy susceptible
  • Tener carácter colérico
  • Resentirse fácilmente
  • Ser muy rencoroso o vengativo
  • Suele evidenciarse un deterioro en cuanto a las actividades sociales, académicas o laborales
  • Los comportamientos no necesariamente aparecen durante trastornos psicóticos o del estado de ánimo

Diagnóstico del Trastorno Oposicionista Desafiante

El diagnóstico del TOD se basa en comportamientos observables. El diagnóstico del TOD lo hace un profesional de la salud mental basándose en diversas herramientas de evaluación. Estas herramientas pueden incluir entrevistas con los padres y cuidadores, observaciones del comportamiento del niño y una revisión de la información proporcionada por la escuela del niño.

El diagnóstico del trastorno oposicionista desafiante se hace una vez que el profesional de la salud detecta la aparición de patrones repetitivos de conductas característicos de esta patología, según lo estipula el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM - V).

Asimismo, el médico deberá elaborar una historia médica y observar el patrón conductual, de acuerdo con los informe de los padres, profesores o figuras de autoridad presente en la vida del niño.

Orellana Ayala (sf) plantean que también pueden utilizarse otros instrumentos como: Pediatric Symton Checklist SNAP-IV NICHQ Valderbilt Assessment Scale Existen otras herramientas empleadas por los profesionales de la salud (médicos, psicólogos, psiquiatra, neurólogo, psicoterapeuta).

Para hacer el diagnóstico del trastorno oposicionista desafiante, es necesario llevar a cabo una evaluación diferencial de otros padecimientos tales como: déficit cognitivo, trastornos del humor, bipolaridad, trastornos psicóticos, trastornos de conductas, entre otros (Orellana Ayala, sf).

Tratamiento del Trastorno Oposicionista Desafiante

El tratamiento del TOD suele consistir en una combinación de psicoterapia, técnicas de control de la conducta y apoyo a los padres. El tratamiento de estos pacientes tiene 2 pilares fundamentales: manejo conductual y terapia farmacológica.

Intervenciones No Farmacológicas

Proponemos 4 áreas de intervención no farmacológica que se deben tener en cuenta:

  1. Antecedente de trauma o violencia, que condicione las respuestas agresivas o desafiantes en los niños por un estado de hiperalerta.
  2. Entrenamiento parental: Los padres de estos niños con frecuencia relatan problemas con la crianza, dificultades en el vínculo, o se encuentran sobrepasados con su conducta. Muchas veces ellos mismos son agresores o víctimas de violencia intrafamiliar. Hay consenso en que los programas que mejor funcionan son aquellos que aumentan las interacciones positivas y las habilidades de comunicación emocional entre padres e hijos, aquellos que les enseñan a los padres la importancia de la consistencia y les exigen practicar las nuevas habilidades con sus hijos. Existen variadas opciones en el país, tales como el Programa Triple P de Parentalidad Positiva o los Talleres del programa Chile Crece Contigo.
  3. Intervenciones en el ámbito escolar: Estos niños pueden ser muy disruptivos en el ámbito escolar, lo que dificulta su aprendizaje, en especial en niños que presentan un trastorno de aprendizaje de base.
  4. Psicoterapia: La terapia psicológica es otra herramienta importante en el manejo de estos pacientes, esta puede ser individual o familiar.

Manejo Conductual

Se deben tener en cuenta las siguientes pautas:

  • Inmediatas: no esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta y atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato.
  • Específicas: tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta específica, nunca a aspectos generales.
  • Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son recíprocas.

Clasificación de Conductas y Respuestas

  • Cesto A: aquellas en las cuales el niño corra riesgo de hacerse daño, realice agresión física a otro o exista riesgo de romper, dañar o atentar contra propiedad ajena.
  • Cesto B: aquellas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan problemas importantes en la dinámica familiar. La respuesta de los padres o cuidadores debe ser facilitar la resolución del problema en conjunto; mostrando empatía, definiendo adecuadamente el problema e invitando al niño a encontrar una solución aceptable para ambos.
  • Cesto C: aquellas que son inadecuadas, pero que no generan riesgo por sí mismas ni problemas en la dinámica familiar.

Intervenciones Farmacológicas

En algunos pacientes se hace necesario el uso de fármacos para el manejo de síntomas como la agresividad. La farmacoterapia de primera línea para el TOD es el metilfenidato, sobre todo si existe comorbilidad con síndrome de déficit atencional. La terapia de segunda línea son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: sertralina, paroxetina y fluoxetina, siendo esta última la única aprobaba por la FDA para niños menores de 12 años.

Otros medicamentos usados en el manejo del TOD son los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina, como la atomoxetina, recomendada cuando existe un componente ansioso importante.

El uso de antipsicóticos, en específico de Risperidona, se debe reservar por un periodo de tiempo relativamente corto (hasta 4 meses), lo que puede ayudar a las familias a sobrellevar la situación. La Risperidona se puede utilizar desde edades tempranas. Puede ser administrada en comprimidos de 1 mg, o en gotas de 1 mg/ml. En menores de 6 años: se sugiere iniciar con 0,5 mg al día, y puede ir dividido en 2 tomas. En adolescentes, hasta 6 mg al día. Es importante tener en consideración sus posibles efectos adversos, siendo el alza de peso el más importante.

Psicoterapia

La terapia psicológica es otra herramienta importante en el manejo de estos pacientes, esta puede ser individual o familiar. La psicoterapia está diseñada para ayudar al niño a aprender a controlar su ira y su frustración. Los padres también pueden beneficiarse del asesoramiento para aprender a controlar el comportamiento difícil del niño, así como estrategias para establecer límites y hacer frente a los arrebatos.

Terapia individual: se recomienda utilizar un enfoque cognitivo conductual para ayudar al paciente a resolver sus problemas, mejorar sus habilidades comunicativa, así como aprender a manejar la ira e impulsividad. Igualmente, se sugiere implementar distintas técnicas que faciliten la resolución de problemas.

Terapia familiar: se realiza con la finalidad de producir cambios en el entorno familiar y para fomentar una mejor interacción de los individuos que conforman el núcleo primario del individuo.

Terapia grupal: consiste en una terapia donde intervenga el niño o adolescentes con otros individuos de su misma edad y problemática. Esto ayudará a fomentar las relaciones sociales o interpersonales. En todo caso, se busca que con la asistencia esas terapias, los sujetos aprendan a minimizar los sentimientos de ira, irritabilidad e impulsividad.

Estrategias Adicionales para Mejorar la Conducta

Barkley (citado en Castro et. al., 2014) explica que existen 8 pasos con los que se busca mejorar conducta, relaciones sociales y la adaptación de los niños y adolescentes que sufren el trastorno oposicionista desafiante:

  1. Brindar una atención positiva al menor
  2. Tras conseguir su atención, procurar que el infante obedezca
  3. Dar las ordenes de una manera eficaz
  4. Enseñar al niño a no interrumpir actividades
  5. Formular un sistema de recompensa con fichas en su hogar
  6. Castigar el mal comportamiento, pero de una forma constructiva
  7. Tratar de que el niño pase tiempo afuera de su casa
  8. Controlar al menor en lugares públicos, de una manera adecuada, a partir de su condición

Prevención de Recaídas

Prevenir las recaídas del TOD requiere una comunicación sólida entre los miembros de la familia y un enfoque coherente de la crianza. Es importante que los padres sepan identificar las primeras señales de alarma de una recaída y tomen medidas para intervenir.

Es importante que los padres y cuidadores busquen apoyo y orientación para controlar eficazmente el comportamiento de su hijo. Con las intervenciones y el apoyo adecuados, los niños con TOD pueden aprender a controlar su ira y su frustración y mejorar su funcionamiento general.

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