Las industrias de sacrificio y corte de pollos se destacan en el crecimiento productivo y en el crecimiento de indicadores en las enfermedades y accidentes relacionados al trabajo. Investigaciones en frigoríficos muestran que son numerosas las causas de la aparición de enfermedades y accidentes.

En compensación, se percibe que los mecanismos preventivos existentes y las herramientas utilizadas en la identificación de los factores envueltos en el origen de los accidentes y enfermedades unidos al trabajo en plantas de sacrificio no parecen atender aún las demandas de las organizaciones y principalmente de los trabajadores.

Normas de Seguridad y Fallas Humanas

Un punto relevante que debe ser observado respecto a los accidentes de trabajo es que a pesar de la existencia de las Normas de Seguridad en Brasil, que son obligatorias en todas las empresas que tienen trabajadores regularmente registrados, se observa que no siempre, de acuerdo con los informes de las causas de los accidentes, las orientaciones de las normas fueron seguidas.

También es de conocimiento que gran proporción de los accidentes es atribuido a las fallas humanas, en cerca del 70 al 80% de los casos. Por lo tanto, decir que un accidente fue causado por una falla humana no es suficiente para explicar las causas del accidente en un nivel que pueda ser utilizado para el aprendizaje organizacional. Se debe recordar que la falla humana es la consecuencia y no la causa.

Muchas veces los accidentes laborales pueden ser ocasionados por factores relacionados al ambiente de trabajo y por aspectos organizacionales. En el proceso de investigación de un accidente normalmente no se analiza todo lo que estaba envuelto en la situación que generó un accidente, pues en la mayoría de las veces se parte enjuiciando al involucrado, sobre el cual surgen posibles preguntas: ¿cómo puede haber olvidado esto?, ¿cómo no vio que eso podía causar un accidente?

Esta son otras condiciones que contribuyen negativa mente en el proceso del análisis de las causas, atribuyendo en la mayoría de los casos a la falla del acidentado. La psicología, desde su origen, se interesó por el análisis de los errores humanos con sus primeras aplicaciones en intereses peda gógicos, de estudios relacionados a la atención, carga de trabajo y el éxito escolar.

El objetivo de una investigación no es encontrar cuál fue el error del trabajador, pero sí comprender por qué las acciones y evalua ciones tienen un sentido en el momento en que ocurrió el accidente. Todas las posibles causas deben ser detectadas en la investigación del accidente para entenderlo.

Complementando este concepto y resaltando que es peligroso aislar el término error humano cuando ocurre un accidente, pues este término, en la visión ergonómica contemporánea, hace necesario analizar en conjunto con todos los factores que contribuyen en la aparición del evento indeseado.

El acontecimiento de accidentes ocasionados por errores humanos puede estar conectado a factores asociados a modelos de desem peño cognitivo. Así, se torna necesario en la interpretación de las causas el conocimiento del investigador acerca de los aspectos cognitivos del accidentado y que en la investigación del accidente sea incluido un análisis y clasificación de la naturaleza de los errores humanos.

Metodología de Investigación

Siguiendo los conceptos metodológicos fue realizado un estudio de caso, transversal, mediante datos secundarios del análisis docu mental de investigaciones de accidentes de trabajo con informes relacionados a los impases laborales - CAT, ocurridos en el período de enero a septiembre de 2015, de una planta de sacrificio de pollos localizado en la región de Santa Catarina (Brasil).

En la investigación se utilizó el método inductivo, el cual partió de los conocimientos disponibles de los datos de investigaciones de accidentes para posterior formulación teórica de los conceptos que dieron soporte para alcanzar los objetivos propuestos. En cuanto al universo y muestra, la investigación fue realizada con datos de 14 investigaciones de accidentes de trabajo que ocurrie ron con empleados de la empresa, fueron evaluados apenas los accidentes típicos, excluyendo de la evaluación los accidentes de trayecto y las enfermedades ocupacionales, debido a la falta de control de las informaciones en las investigaciones.

Para la recolección de los datos, fueron analizadas las planillas de investigación de accidentes de trabajo de la empresa y para su interpretación fueron evaluados cualitativamente, utilizando el modelo adaptado de Saurin et al. El método presentado en la Tabla 1 es utilizado para identificar y clasificar los posibles tipos de errores humanos.

Después de iniciar las preguntas, se verifica que para cada pre gunta hay opción de dos respuestas, sí o no, donde la secuencia del algoritmo es dada conforme los caminos que llegan a la clasi ficación del motivo que contribuyó en la aparición del accidente. Respuesta de segunda pregunta: no - no hubo error del trabajador.

La investigación fue aprobada por el Comité de Etica e investiga ción de la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC) el 23 de noviembre del 2015 y hubo consentimiento de la empresa en realizar la investigación.

Análisis de Casos de Accidentes

Entre las investigaciones de accidentes analizadas, 21% ocurrieron con trabajadoras del sexo femenino y 79% con trabajadores del sexo masculino. Con relación a la gravedad de los accidentes, que es medida en función de los días retirados de los accidentados, 21% ocurrieron de 0 a 5 días de incapacidad, 8% ocurrieron de 6 a 10 días de incapacidad, 21% ocurrieron de 11 a 15 días de inca pacidad y 50% ocurrieron con más de 15 días de incapacidad.

Conforme a la gravedad del accidente, supervisores de producción y CIPA -Comisión Interna de Prevención de Accidentes- participan de la investigación y decisión de las acciones a ser realizadas.

A continuación, se presentan algunos ejemplos de los accidentes analizados:

  • Primer accidente: La funcionaria estaba clasificando "patas de pollo" y, al obstruirse la máquina, colocó la mano dentro del equipo encendido para destrabarlo, quedando su dedo atorado en la guillotina.
  • Segundo accidente: El empleado estaba retirando jaulas con pollos del camión y su dedo quedó atorado entre dos jaulas. La principal causa detectada en la investigación del equipo de SST es considerar que las jaulas están mojadas y sucias con excrementos de los pollos, lo que las hace resbaladizas. El resultado del algoritmo de los errores humanos para este accidente muestra que es 1-2, lo que representa la posible aparición de que no hubo error del trabajador debido a un procedimiento inadecuado necesario para ejecutar la actividad, el cual ocasionó una fractura en la mano izquierda del accidentado.
  • Tercer accidente: El empleado sin licencia de conducción estaba transportando plataformas de madera con productos utilizando un montacargas eléctrico, cuando la carga resbaló y prensó su pie izquierdo contra el pilar de protección.
  • Cuarto accidente: El empleado estaba cortando alas de pollo cuando el cuchillo escapó de su mano y perforó su mano derecha al intentar cogerlo. Se descubrió que el mango del cuchillo es muy resbaladizo. El resultado del algoritmo de errores humanos para este accidente es 1-2-3-6-7-8, lo que representa la posible aparición de un lapso de memoria del empleado debido a un error no intencional, el cual ocasionó un corte en la mano derecha del accidentado.
  • Quinto accidente: El empleado estaba revisando las patas de los pollos cuando se desprendió un pedazo de la máquina y alcanzó su mano izquierda.
  • Sexto accidente: El empleado fue solicitado para realizar el mantenimiento en la correa del motor de la máquina "transportadora redler 28" que estaba dañada. Al verificar que estaba floja, el mecánico fue hasta el motor de la "redler 27", retiró la protección de la correa y fue a verificar la numeración de ella. Pero el mecánico no avisó al operador del cuadro de comando ni a ningún otro empleado y tampoco bloqueó ni desactivó el motor y, al pasar la mano sobre la correa para verificar la numeración, el motor fue accionado y dejó presa su mano derecha en la polea del motor.
  • Séptimo accidente: El empleado entró en la máquina para retirar un pedazo de madera al momento que ocurría la descarga del camión con maíz. Al bajar el producto, el empleado se resbaló por la escalera y cayó sobre el maíz que estaba siendo vaciado por la salida de la máquina transportadora de granos. Inmediatamente, el empleado tuvo parte del cuerpo cubierto por el maíz. Fueron detectadas como principales causas en la investigación del grupo SST la falta de entrenamiento de los trabajadores, falta de adecuación de la estructura para implantar la norma de espacios confinados y falta de mantenimiento de las señalizaciones existentes.
  • Octavo accidente: El empleado, después de regresar del almuerzo, estaba descargando los camiones con cajas de carne de pollo listas para la venta; él mismo estaba utilizando una máquina carretilla eléctrica para movilizar palletes con mercadería. De acuerdo con el empleado, al maniobrar la carretilla, en el acto de realizar una maniobra con la máquina, la misma se deslizó y acabó prensando la mano izquierda contra la barra de hierro. La principal causa detectada en la investigación del grupo SST es que el empleado fue contratado para esta función sin la exigencia mínima de calificación (certificado de operación de montacargas/elevador); se resalta que este accidente tuvo la misma causa detectada en el accidente. El resultado del algoritmo de yerros humanos para este accidente es 1-9, lo que representa la posibilidad de que no hubo error del trabajador debido a una orden superior en ejecutar la actividad, el cual ocasionó un trauma en la mano izquierda del accidentado.
  • Noveno accidente: El empleado relata que giró el rostro para verificar el lado, en el sentido opuesto al carro de leña e instantáneamente colocó su mano izquierda en la polea que se encontraba con la protección abierta en el momento del accidente. No supo informar quién abrió la protección (amarilla). La principal causa detectada en la investigación del equipo de SST es que el empleado debería haber informado a su supervisor que la protección se encontraba abierta.
  • Décimo accidente: El empleado recordó que había olvidado cerrar el registro que controla el flujo de agua en una máquina. Volvió al sector para cerrar el registro y al dirigirse a la salida del sector, dejó de utilizar la plataforma de acceso a la salida y ejecutó la maniobra de saltar, al realizar la maniobra, se deslizó y su pie derecho quedo sub-inmerso dentro del tanque de inmersión de las jaulas (dentro del tanque hay agua caliente en torno de 70 °C y contiene una leve concentración de soda cáustica diluida automáticamente en el agua). La principal causa detectada en la investigación del equipo de SST es la falta de protección en las laterales del tanque de inmersión de jaulas para impedir que las personas salten por encima del tanque. El resultado del algoritmo de errores humanos para este accidente es 1-2-3-6-7-8, lo que representa la posible violación del trabajador debido a un error intencional de un procedimiento inadecuado, la cual ocasionó una quemadura en su pierna derecha.
  • Décimo primer accidente: El empleado estaba realizando una doble actividad en el proceso de distribuir un contenedor y una de las cajas estaba averiada y otro empleado, que estaba aguardando a su vez para realizar el proceso, fue hasta la máquina plastificadora para arreglar la caja; cuando regresó, arrojó la caja en el pallet que estaba siendo montando y alcanzó la mano del empleado que montaba el pallet. La principal causa detectada en la investigación del equipo de SST es que el funcionario que realizó el procedimiento incorrecto estaba trabajando en la empresa hacía dos días. Verificando que fue falta de entrenamiento y acompañamiento al realizar las actividades en el sector de salida del producto. El resultado del algoritmo de errores humanos para este accidente es 1-2-3-4, lo que representa la posibilidad de que no hubo error del trabajador debido a la falta de entrenamiento.
  • Décimo segundo accidente: Al realizar el procedimiento de desatascar el tanque de aceite de la centrífuga, el empleado no realizó el procedimiento de cerrar el registro de vapor y fue a desatascar con la manguera de agua. Siendo este procedimiento inadecuado, debido a que el aceite en alta temperatura no puede tener contacto directo con agua. Con esto el aceite hirviendo subió por encima de la centrífuga y comenzó a salpicar, alcanzando al empleado. La principal causa detectada en la investigación del equipo de SST es que el empleado dejó de seguir el procedimiento de seguridad do PO (Procedimiento Operacional) de la centrífuga, que debería haber apagado el calentamiento del tanque, abrir el registro del vapor para calentar el lodo y limpiar la tubería. El resultado del algoritmo de errores humanos para este accidente es 1-2-3-6-7-8, que representa la posible aparición de un lapso de la memoria del empleado debido a un error n...

Tabla Resumen de Accidentes

Tipo de Accidente Causa Principal Error Humano (Según Algoritmo)
Atrapamiento en guillotina Obstrucción de la máquina No especificado
Dedo atrapado entre jaulas Jaulas resbaladizas 1-2 (Procedimiento inadecuado)
Pie prensado por montacargas Falta de licencia de conducción No especificado
Corte con cuchillo Mango resbaladizo 1-2-3-6-7-8 (Lapso de memoria)
Golpe por pieza de máquina Desprendimiento de pieza No especificado
Mano atrapada en polea Falta de comunicación y bloqueo No especificado
Caída en máquina de maíz Falta de entrenamiento y señalización No especificado
Mano prensada por carretilla Falta de calificación del operador 1-9 (Orden superior)
Mano en polea sin protección Protección abierta No especificado
Quemadura en tanque Falta de protección y salto 1-2-3-6-7-8 (Violación intencional)
Golpe con caja Falta de entrenamiento 1-2-3-4 (Falta de entrenamiento)
Quemadura por aceite caliente Incumplimiento de procedimiento 1-2-3-6-7-8 (Lapso de memoria)

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