El trabajo de parto se define como la presencia de 2 o más contracciones en 10 minutos, de 30 o más segundos de duración (palpatoria), por un período mínimo de una hora acompañadas de modificaciones cervicales: borramiento ≥ 50% y dilatación ≥ 1 cm (del orificio cervical interno).
Etapas del Trabajo de Parto
El trabajo de parto se divide en tres etapas principales:
- Primera Etapa (o período de dilatación): Lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la dilatación completa del cuello uterino (10 cm).
- Segunda Etapa (o período de expulsivo): Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
- Tercera Etapa (o período del alumbramiento): Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta.
Primera Etapa: Período de Dilatación
La primera etapa del parto, o período de dilatación, se divide a su vez en dos fases:
- Fase Latente: Lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.
- Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
Segunda Etapa: Período Expulsivo
Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
Tercera Etapa: Período del Alumbramiento
Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta.
Tiempos del Trabajo de Parto
Los valores normales para cada una de las etapas del parto se muestran en la siguiente tabla:
La dinámica uterina será controlada por matrona (ón) cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.
Manejo del Parto en la Fase Activa
Para una buena evolución del trabajo de parto, es recomendable ingresar a las mujeres en fase activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello uterino).
Junto con la evaluación de la dinámica del trabajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria.
Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto, sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria.
Optimizar la dinámica uterina.
Distocias del Trabajo de Parto
La distocia se caracteriza por progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto.
Fase latente prolongada
Lo más importante al efectuar este diagnóstico, es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas, es falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro.
Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la mujer en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), o efectuar aceleración ocitócica.
Falla en la progresión del trabajo de parto (fase activa)
Las alteraciones de la fase activa, han sido divididas en una serie de categorías, muchas veces superpuestas.
Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica.
Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe dar inicio a una “prueba de trabajo de parto”.
Parto precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la mujer. Aumenta el riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido.
Desproporción céfalo pelviana
El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. Por ello una parte importante de la evaluación de embarazadas con alteración del trabajo de parto, está dirigida al diagnóstico de esta condición.
Analgesia del Trabajo de Parto
La analgesia para el parto, es de indicación médica.
La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la mujer, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).
Antibióticos durante el Trabajo de Parto
La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B, es entre 15 y 20% de las embarazadas; en publicaciones extranjeras, esta oscila entre 10 y 30%.
Manejo de la Segunda Etapa
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las mujeres que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.
Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos).
En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distréss fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos.
Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su evaluación y manejo.
Manejo de la Tercera Etapa
El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP. Uso de ocitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea.
Se recomienda tomar gases de cordón, en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metabólico fetal.
Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesárea)
La presencia de una cicatriz de cesárea, no es una contraindicación para un parto vaginal en presentación cefálica.
Tabla 3: Anormalidades del trabajo de parto observables en el partograma
| Anormalía | Nulípara | Multípara |
|---|---|---|
| Fase latente prolongada | > 20 hrs | > 14 hrs |
| Fase activa retardada | < 1.2 cm/h | < 1.5 cm/h |
| Fase desaceleratoria prolongada | > 3 h | > 1 h |
| Prolongación del descenso | < 1cm/h | < 2 cm/h |
| Parto precipitado (dilatación ó descenso) | > 5 cm/h | > 10cm/h |
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