El trabajo de parto se define por la presencia de dos o más contracciones en diez minutos, con una duración de 30 o más segundos (palpatoria), durante al menos una hora, acompañadas de modificaciones cervicales: borramiento igual o mayor al 50% y dilatación mayor o igual a 1 cm (del orificio cervical interno).
Etapas del Trabajo de Parto
El trabajo de parto se divide en tres etapas principales:
Primera Etapa del Parto (Período de Dilatación)
La primera etapa, o período de dilatación, se subdivide en dos fases:
- Fase Latente: Es el lapso entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.
- Fase Activa: Es el lapso entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm).
En este período del parto, deben producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación, mientras que en la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
Segunda Etapa del Parto (Período Expulsivo)
Es el tiempo que transcurre entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
Tercera Etapa del Parto (Período del Alumbramiento)
Es el lapso que transcurre entre el nacimiento del recién nacido y la expulsión de la placenta.
Tiempos del Trabajo de Parto
A continuación, se presentan los valores normales para cada una de las etapas del parto:
Manejo del Parto en la Fase Activa
Para una buena evolución del trabajo de parto, es recomendable ingresar a las mujeres en fase activa, con un mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento del 100% del cuello uterino.
Junto con la evaluación de la dinámica del trabajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria. La dinámica uterina será controlada por matrona cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.
Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto solo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria, optimizando la dinámica uterina.
Distocias del Trabajo de Parto
La distocia se caracteriza por un progreso lento o nulo del trabajo de parto.
Fase Latente Prolongada
Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas es un falso trabajo de parto, y en nulíparas, un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro.
Existen dos opciones terapéuticas: hacer descansar a la mujer en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), o efectuar aceleración ocitócica.
Falla en la Progresión del Trabajo de Parto (Fase Activa)
Las alteraciones de la fase activa han sido divididas en una serie de categorías, muchas veces superpuestas.
Falla del Descenso: En la fase máxima del descenso, éste es menor a 1 cm/hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara.
Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una desproporción céfalo pelviana (DCP). Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada, deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica. Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe dar inicio a una “prueba de trabajo de parto”.
Parto Precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Aumenta el riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. Si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica, dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia.
Desproporción Céfalo Pelviana (DCP)
El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP) es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. La evaluación de embarazadas con alteración del trabajo de parto está dirigida al diagnóstico de esta condición.
Analgesia del Trabajo de Parto
La analgesia para el parto es de indicación médica, requiriendo buena actividad uterina y apoyo cefálico. La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos de menor dilatación y buena tolerancia de la mujer, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).
Estrategias Intraparto para Disminuir el Riesgo de Distocia
- Deambulación: Debe ofrecerse de acuerdo al requerimiento de la mujer.
- Posición Materna: La posición semisentada o de pie ha demostrado ventajas en relación a la posición acostada (reducción de la segunda fase, parto operatorio, episiotomía).
- Acompañamiento: El acompañamiento continuo es de gran importancia emocional y sicológica para la parturienta.
- Hidratación: Una adecuada hidratación intravascular pareciera disminuir la tasa de ocitocina y de cesárea en trabajo de parto.
- Anestesia Regional: El uso juicioso de la anestesia regional demostró que no aumenta la tasa de cesárea ni distocia.
Monitorización del Parto
Corresponde a la monitorización de la condición materna y fetal durante el trabajo de parto y parto.
Evaluación de la Mujer
- Signos vitales (PA, pulso, T°) cada una hora.
- Control de la dinámica uterina cada 30 minutos si es manual o de modo continuo si se usa el monitor.
- Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril. El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos vaginales).
Evaluación Fetal
- Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF.
Tabla 3: Anormalidades del trabajo de parto observables en el partograma
| Anormalidad | Nulípara | Multípara |
|---|---|---|
| Fase latente prolongada | > 20 hrs | > 14 hrs |
| Fase activa retardada | < 1.2 cm/h | < 1.5 cm/h |
| Cese secundario de la dilatación | cese de la dilatación por 2 ó más horas | |
| Fase desaceleratoria prolongada | > 3 h | > 1 h |
| Falla del descenso | no hay descenso | |
| Prolongación del descenso | < 1cm/h | < 2 cm/h |
| Detención del descenso | Detención del descenso por 1 ó más horas | |
| Parto precipitado | dilatación ó descenso > 5 cm/h | dilatación ó descenso > 10cm/h |
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