El papel del instrumentista quirúrgico (IQ) es crucial en el quirófano, especialmente en procedimientos complejos como la cirugía bariátrica. Este artículo explora en detalle las funciones del IQ, el equipo que maneja y, de manera general, el sueldo promedio que puede esperar un profesional en este campo.
Introducción a la Cirugía Bariátrica
La cirugía bariátrica se ha transformado en una opción válida de tratamiento para los pacientes obesos, que hoy en día están aumentando en todo el mundo. La relación entre mortalidad e índice de masa corporal (IMC) es bien conocida: a medida que aumenta el IMC, aumenta el número de patologías agregadas. Las comorbilidades que se asocian a la obesidad mórbida son: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), dislipidemias, enfermedades cardíacas, respiratorias, artritis, depresión, incontinencia urinaria y deficiencias menstruales, de las cuales, las más frecuentes son la depresión y la HTA.
Existen distintos métodos para bajar de peso: dietas, acupuntura, hipnosis, gimnasio, tratamiento farmacológico, balón gástrico y cirugía. Se ha visto que los tratamientos médicos o alternativos logran que el paciente baje de peso, pero esta reducción no se mantiene en el tiempo y al cabo de cierto lapso vuelven a su estado inicial. En cambio, la baja de peso que se consigue con la cirugía es paulatina y se mantiene en promedio de 1 a 7 años, según los estudios disponibles.
Criterios de Selección para Cirugía Bariátrica
La cirugía bariátrica se indica en pacientes obesos de 18 a 65 años, aunque en la actualidad también existe obesidad entre los niños, por lo que también se realiza cirugía en pacientes pequeños. Estabilidad psicológica, ya que la reducción quirúrgica deja un reservorio de alimentación de sólo 50 ml, los pacientes están acostumbrados a comer mucho más que eso y dos de las técnicas quirúrgicas disponibles no son reversibles.
El Rol del Instrumentista Quirúrgico
El instrumentista quirúrgico (IQ) desempeña un papel vital en el quirófano. Todo el equipo debe ser chequeado por el instrumentista quirúrgico (IQ), de modo que esté disponible de inmediato cuando el paciente lo necesite, evitando fallas o demoras que incrementen en forma innecesaria el tiempo quirúrgico.
Equipamiento y Preparación
El IQ debe estar familiarizado con el manejo de:
- Electrocauterio
- Sistema de irrigación y succión
Técnicas Quirúrgicas y el Instrumentista
Dentro de las modalidades quirúrgicas está la banda gástrica, la manga gástrica y el bypass gástrico. La derivación biliopancreática está indicada en los pacientes megaobesos, que pesan alrededor de 200 k y que afortunadamente en Chile son poco frecuentes.
Banda Gástrica
La banda gástrica, técnica disponible desde hace pocos años, es un método restrictivo y reversible, que no altera la anatomía y ha tenido buenos resultados en Europa, Australia y América Latina. El problema de esta técnica es que, como es un sistema reversible, es relativamente frecuente que durante los controles que se realizan para calibrar el torniquete, algunos pacientes se arrepientan y decidan no continuar con el tratamiento, lo que obliga a retirar la banda o a desinflar el balón.
Para efectuar la banda gástrica se utiliza la posición francesa, con una mesa resistente, especial para obesos mórbidos, para evitar incidentes relacionados con el peso excesivo del paciente. En el pabellón quirúrgico, los monitores se encuentran siempre frente al cirujano, que trabaja en el centro y debe tener la visión al frente. Lo primero que hace el cirujano es introducir el optiview con la cámara, lo que le permite visualizar en el monitor la forma en que se va abriendo camino, mediante trócares que divulsionan, pero no cortan.
Para la banda se utilizan tres trócares de 5 mm y uno de 10 mm, en donde va a entrar posteriormente el trócar de 18, que es donde se incluye el reservorio para la insuflación posterior. El cirujano instala en el trócar superior, de 5 mm, una pinza o separador, o un separador y una gasa, con el objetivo de levantar el hígado y tener acceso al fondo de los pilares, donde se va a situar la banda. Luego diseca para hacer un espacio a través de la membrana que cubre el estómago y el esófago, evitando perforar el estómago al intentar pasar hacia el lado izquierdo, ya que esto favorecería la aparición de una fístula complicando la cirugía.
Una vez que el cirujano logra pasar hacia el otro extremo o pilar, reemplaza la pinza anterior por lo que se conoce como Goldfinger, un disector recto que se puede angular en su punta, que en el caso de la banda sueca es indispensable, ya que tiene una pequeña ranura en donde se va a enganchar posteriormente la banda para ser traccionada hacia el otro extremo. Una vez listo el paso, a través del trócar de 10 mm se introduce un conductor del trócar de 18 mm; luego se conduce el trócar de 18, luego se retira el trócar de 10 y se introduce el trócar de 18 mm, a través del cual cabe la banda, y finalmente se retira el conductor que sirvió como guía.
Luego el cirujano instala la banda y antes de realizar el cierre de ésta, que se hará mediante el anclaje desde un extremo a otro con ayuda de una Maryland o pinza fina, el cirujano solicita al anestesiólogo que introduzca a través de la boca un sondón y que lo llene con 20 ml de aire, para determinar la capacidad de la bolsa o reservorio (pouch) que quedará en el estómago. Después de eso el cirujano comienza a cerrar. Muchas veces el cirujano pasa los puntos desde el estómago hacia la fascia del esófago y hace dos puntos de fijación de la banda, para que no se rote, con la precaución de no pinchar el pequeño globo del sondón.
Cuando la banda está lista se lleva el extremo con el pequeño nudo hacia afuera, a través del pórtico de 18 mm, hasta sacarla completamente; luego se agranda el pórtico de 18 mm hasta 3 cm, que es el tamaño del reservorio, con una incisión circular. El reservorio se fija a la pared. Antiguamente se utilizaban hilos de prolén, pero actualmente la banda sueca viene con una pistola recargable, similar a un stapler, en la cual se pone el reservorio, se clipea de una sola vez y queda fijo.
Una de las principales complicaciones de estos pacientes, cuando se trabaja a cirugía abierta, es la evisceración, pero este riesgo disminuye con la técnica descrita, ya que es más difícil hacer una hernia a través de los pórticos y se realiza un cierre hermético de la pared. El reservorio queda con una especie de torniquete, que cada cierto tiempo se va graduando y reduciendo, a medida que el paciente se acostumbra a su nueva vida; la banda permite que el alimento entre a esta bolsa, se estacione, se produzca la sensación de llene y luego se elimine lentamente.
Bypass Gástrico
El bypass se efectúa en la misma posición descrita para la banda gástrica, con algunas variaciones según lo determine el cirujano. Al instrumental que se utiliza para la banda gástrica se agregan los stapler, necesarios para disecciones de estómago o intestino y el armónico o Ligasure, según las preferencias del cirujano en cuanto a técnica y marca comercial.
Los trócares normales tienen una punta que corta, por lo que la pared se debe cerrar con un punto cuando se utiliza un trócar superior a 10 mm; en cambio, el optiview se caracteriza por una punta roma y translúcida, que permite ir mirando a través de la cámara y cuando el cirujano lo retira se cierra en forma casi hermética.
Lo descrito más arriba es lo estándar, pero cada grupo de trabajo ha introducido modificaciones con el tiempo. Nuestro equipo utiliza sólo dos trócares de 10 y los otros tres son de 5 mm, porque se utilizan ópticas de 5 mm y 30°, como ya se mencionó.
En la cirugía de bypass gástrico se hace la laparoscopía, se realiza la exploración y se identifica el yeyuno, en donde se efectúa la incisión con un stapler con carga vascular de 45 ó 60. Posteriormente se ubica el mesocolon, debajo del colon, para hacer una pequeña incisión y llevar el intestino hacia arriba con el objetivo de efectuar posteriormente la anastomosis látero-lateral, mediante un corte con un stapler vascular que luego se cierra con puntos de vycril.
Después esto se lleva a través del mesocolon hacia el pouch gástrico, que tiene una capacidad de 30 a 40 ml. El bypass es una cirugía mucho más invasiva que la banda gástrica, motivo por el cual los pacientes debe ser muy bien estudiados, sobre todo desde el punto de vista psicológico, porque después de la cirugía muchos de ellos deberán ser sometidos a cirugía plástica debido a que la pared abdominal queda con aspecto de delantal.
Manga Gástrica
La manga gástrica es una buena técnica, pero está en etapa experimental desde hace tres a cuatro años. Los resultados han sido alentadores y las complicaciones serían similares a las del bypass gástrico, pero todavía no se conocen los resultados a largo plazo. Esta técnica se desarrolló en pacientes megaobesos, para ayudarles a bajar de peso paulatinamente hasta que quedaran en condiciones de someterse a bypass gástrico, pero muchos de ellos tuvieron una evolución muy favorable y luego no necesitaron el bypass.
En esta técnica se disecan con un stapler todos los vasos cortos y los vasos largos de la curvatura mayor del estómago; cuando todos los vasos se han liberado, el anestesiólogo introduce un sondón de calibración número 32 ó 36 a través de la boca y el estómago y el cirujano va rodeando el sondón con los staplers hasta que llega al fondo del estómago.
Lo importante para el instrumentista es que la primera carga en la manga es verde, porque tiene tres corridas a cada lado y, por lo tanto, produce un cierre más hermético. En el primer corte que se va a hacer en la parte inferior de la curvatura mayor se va a usar una carga verde, ya que lo importante es la hermeticidad del cierre. El estómago se reseca y se envía a biopsia.
La cirugía laparoscópica reduce el dolor, permite una mejor recuperación y las heridas son mínimas, por lo que se asocia a menos complicaciones postoperatorias. Además, la inserción laboral es más rápida.
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