El sangrado durante el trabajo de parto es una emergencia obstétrica que requiere atención inmediata. El manejo anestésico de las urgencias en las pacientes obstétricas implica la preocupación y cuidado primariamente de la madre y, secundariamente, del feto y eventual recién nacido. El objetivo de esta revisión es describir el manejo desde el punto de vista anestesiológico de las urgencias de la paciente embarazada que requieren de resolución quirúrgica.
El embarazo induce cambios en casi todos los sistemas corporales, llevando al límite de las reservas a cada uno de ellos, lo que mantiene a la paciente en un equilibrio muy delicado, susceptible de ser alterado por mínimos estímulos. Hay disminución de la resistencia vascular sistémica, aumento progresivo de la volemia, frecuencia cardiaca y tamaño miocárdico, lo que produce un aumento del débito cardiaco.
Los requerimientos tanto de hipnóticos como de agentes inhalatorios disminuyen en el embarazo.
Causas del Sangrado en el Trabajo de Parto
La hemorragia obstétrica puede ser el resultado de sangrado del lecho placentario o como consecuencia de un traumatismo al tracto genital durante el parto.
El sangrado puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo y las causas pueden ser desde la implantación del óvulo fertilizado, hasta una pérdida.
Entre las causas, es importante recordar que entre la cuarta y la sexta semana de embarazo puede producirse un leve manchado color marrón o rosado, que dure entre 2 a 3 días. Sin embargo, si la sangre es más abundante, puede ser señal o un síntoma de aborto espontáneo, el que generalmente va acompañado de dolor en el vientre.
Las principales causas de sangrado genital durante el segundo y tercer trimestre corresponden a ginecológicas u obstétricas, aunque hay cierto grupo que no se le encuentra la causa.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)
Se define como la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto. La mortalidad perinatal dependerá de su severidad y de la EG a la que se presente. Se manifiesta como sangrado oscuro, de inicio brusco, cuantía variable y asociada a intenso dolor abdominal, en las formas más graves se acompaña de contracciones uterinas con polisistolía e hipertono, que ocasionara compromiso hipóxico fetal.
A la ecografía se ve una imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterogénea, con o sin disección de las membranas ovulares.
El tratamiento consiste en interrumpir el embarazo por la vía más expedita.
Placenta Previa
Se define placenta previa como aquella que se inserta en el segmento inferior del útero. Aunque se desconoce la etiología, se han identificado algunos factores de riesgo para desarrollarla. Siendo los más relevantes la cesárea anterior y la edad materna avanzada, por las altas cifras de cesárea y de postergación del embarazo en nuestro país.
Aunque puede ser totalmente asintomática, la manifestación clásica es la pérdida indolora de sangre fresca, de cantidad variable y curso reincidente, asociado por lo general a las contracciones de Braxton-Hicks, y que se da en un 80% de las pacientes.
Rotura Uterina
Corresponde la solución de continuidad de la pared uterina, denominándose completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral (suele haber extrusión de partes fetales a la cavidad peritoneal), en la forma incompleta, o dehiscencia, solo se abre el miometrio.
Son factores de riesgo para presentar una rotura uterina las cicatrices uterinas previas, un trauma uterino, trabajo de parto prolongado y la maniobra de Kristeller (proscrita). Los signos clásicos son dolor abdominal brusco, sangrado genital, sufrimiento fetal agudo, shock (madre), elevación de la presentación (o detención del trabajo de parto) y palpación de las partes fetales.
Su diagnóstico anteparto obliga a realizar una cesárea de urgencias, siempre acompañado de reposición de volumen y manejo hemodinámico, más el tratamiento del dolor.
Rotura de Vasa Previa
Vasa Previa: se produce cuando existe una inserción velamentosa del cordón, sobre una placenta previa marginal. Cuando esto ocurre en una placenta previa marginal, pueden quedar estos vasos entre el feto y el OCI, en lo que se denomina “vasa previa”. El diagnóstico es clínico, la rotura de vasa previa se manifiesta por metrorragia leve a moderada frente a la rotura de membranas, con compromiso severo del bienestar fetal y sin alteración de la dinámica uterina.
El manejo consiste en la interrupción del embarazo, en algunos centros se puede realizar el test de apt para confirmar que la sangre es del feto, pero no debe demorarse el manejo por este examen.
Hemorragias del Alumbramiento y Puerperio
Se entiende como hemorragia del alumbramiento aquella que supera los 500mL en parto vaginal o 1L en cesárea, con una reducción de un 10% del hematocrito. Temporalmente se pueden clasificar en hemorragias primarias, cuando ocurre dentro de las primeras 24 horas, o secundarias si lo hace entre el 2do día y las 6 semanas después del parto.
Es una de las 3 primeras causas de muerte materna en el post parto, afectando entre el 1-5% de los partos en el mundo. Como prevención se recomienda estar siempre atento a una posible hemorragia postparto, además de implementar un manejo activo del alumbramiento con oxitocina (5 a 10 U en bolo EV), tracción suave del cordón con contra tracción suprapúbica y siempre evaluar el fondo uterino luego de la expulsión de la placenta.
Inercia Uterina
Corresponde a la ausencia o contracción insuficiente del útero post parto, con lo que no se logran formar las ligaduras vivas de Pinard. Se manifiesta con hemorragia intermitente en bocanadas, sin dolor, al examen el útero se palpa blando y supraumbilical (sin globo de seguridad de pinard).
Restos Ovulares
Cuando el alumbramiento es incompleto y quedan trozos de los anexos ovulares dentro del útero (habitualmente un cotiledón), éste no puede contraerse correctamente para formar el globo de seguridad, lo que producirá el sangrado. Se manifiesta como una hemorragia con restos ovulares incompletos (muy importante revisar la placenta después del alumbramiento.
Placenta Percreta
Las vellosidades traspasan el miometrio e invaden tejidos vecinos. El principal factor de riesgo es tener una placenta previa oclusiva, sobre todo con una cesárea anterior. El tratamiento es la histerectomía.
Inversión Uterina
Es una invaginación del fondo y/o cuerpo uterino dentro si mismo que impide la adecuada contracción hemostática del útero postparto. Clínicamente se va a manifestar por dolor abdominal intenso y agudo en el hipogastrio, asociado a la hemorragia que suele llegar a shock hipovolémico, a la palpación no se encuentra el fondo del útero en el abdomen, pero si una masa firme y dura en el canal del parto.
Trauma Canal del Parto
Se manifiesta por sangrado continuo de sangre roja rutilante, con un útero adecuadamente retraído y pruebas de coagulación normal. Se diagnostica mediante examen manual del canal del parto. El tratamiento es quirúrgico, con puntos hemostáticos separados de Catgut crómico o Vycril y usando antibióticos profilácticos.
Desgarro Cervical
Producto del pasaje de la cabeza fetal por el cuello, habitualmente pequeños (<1,5cm), ggerenarlmente bicomisural que no necesita tratamiento en la mayoría de los casos. Cuando son >2cm de profundidad suelen desgarrar alguna rama de la arteria cervical produciendo mucho sangrado, suelen ser además bilaterales y pueden sobrepasar la inserción de la vagina.
Desgarro Vaginal
Es una lesión de la pared de la vagina, que puede ir desde una lesión exclusivamente de la mucosa, hasta comprometer vejiga y recto. Suele ser secundario a partos forzados, rotaciones con fórceps o dilataciones violentas en vaginas con cicatrices o mal irrigadas. Se puede palpar al tacto vaginal, ya que desde afuera no se aprecian si el periné esta ileso, el diagnóstico es mediante la especuloscopía.
Manejo General del Sangrado Obstétrico
El manejo de la hemorragia obstétrica requiere un enfoque multidisciplinario y coordinado. Junto con controlar la fuente del sangrado, los objetivos son: tratar la hipovolemia, tratar la coagulopatía aguda del trauma, preservar la capacidad de transporte de oxígeno, reparar el endotelio y prevenir la coagulopatía dilucional.
Cuando la reanimación intrauterina no resuelve el sufrimiento fetal agudo se debe proceder a la cesárea de urgencia. En dicho caso, se privilegia la anestesia neuroaxial por sobre la general.
En la cesárea de emergencia se recomienda anestesia general o “anestesia espinal en secuencia rápida” como alternativa.
A continuación se presenta un resumen del protocolo de manejo anestésico en una situación de urgencia obstétrica:
La reanimación durante el embarazo debe ser liderada por un profesional que conozca las particularidades del manejo. El bienestar materno es el mejor predictor de bienestar fetal.
Tabla 1. Causas de Mortalidad Materna en Chile (2002-2015)
| Causa | Descripción |
|---|---|
| Enfermedades Concurrentes | Condiciones médicas preexistentes que complican el embarazo. |
| Hipertensión Arterial | Complicaciones hipertensivas del embarazo, como preeclampsia y eclampsia. |
| Embarazo Ectópico | Implantación del óvulo fertilizado fuera del útero. |
| Hemorragia | Sangrado excesivo durante el embarazo, parto o postparto. |
| Embolias | Obstrucción de vasos sanguíneos por coágulos u otros materiales. |
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