El dolor experimentado por las mujeres durante el trabajo de parto es considerado uno de los eventos más importantes, significativos e intensos en la vida de una mujer. Es ampliamente conocido que el trabajo de parto es causa de un dolor severo.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) señalan al respecto: “No hay ninguna otra circunstancia en la que se considera aceptable para un individuo experimentar un dolor grave sin tratamiento. Esta experiencia aguda dolorosa también puede resultar en diversas consecuencias patológicas posteriores al parto como son el dolor crónico y morbilidad materna y/o fetal de largo plazo.
Esta percepción se puede iniciar tempranamente alrededor de las 20 semanas de edad gestacional en nulíparas y semanas antes en las multíparas.
Fases del Trabajo de Parto
Es fundamental comprender las fases del trabajo de parto para abordar adecuadamente el manejo del dolor:
- Primera Etapa del Parto (o período de dilatación):
- Fase Latente: lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.
- Fase Activa: lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
- Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo): Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
- Tercera Etapa del Parto (o período del alumbramiento): Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta.
Manejo del Parto en la Fase Activa
Para una buena evolución del trabajo de parto, es recomendable ingresar a las mujeres en fase activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello uterino).
Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto, sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. Optimizar la dinámica uterina.
Esquema de uso de la ocitocina:
Se usará con el mismo método descrito para la inducción ocitócica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de los LCF. Frente a casos de taquisistolía (DU ≥ 6 en 10 min) se deberá disminuir o suspender la dosis ocitócica.
Distocias del Trabajo de Parto
La distocia se caracteriza por progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas, es falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro.
Manejo de la fase latente prolongada:
Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la mujer en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), o efectuar aceleración ocitócica.
Falla en la progresión del trabajo de parto (fase activa):
Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica.
Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe dar inicio a una “prueba de trabajo de parto”.
Parto precipitado:
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Aumenta el riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica, dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia.
Desproporción céfalo pelviana:
El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea.
Tabla 3: Anormalidades del trabajo de parto observables en el partograma
| Anormalidad | Nulípara | Multípara |
|---|---|---|
| Fase latente prolongada | > 20 hrs | > 14 hrs |
| Fase activa retardada | < 1.2 cm/h | < 1.5 cm/h |
| Cese secundario de la dilatación | cese de la dilatación por 2 ó más horas | |
| Fase desaceleratoria prolongada | > 3 h | > 1 h |
| Falla del descenso | no hay descenso | |
| Prolongación del descenso | < 1cm/h | < 2 cm/h |
| Detención del descenso | Detención del descenso por 1 ó más horas | |
| Parto precipitado | dilatación ó descenso > 5 cm/h | dilatación ó descenso > 10cm/h |
Analgesia del Trabajo de Parto
La analgesia para el parto, es de indicación médica.
Tipos de analgesia obstétrica:
La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la mujer, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).
Antibióticos durante el Trabajo de Parto
La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B, es entre 15 y 20% de las embarazadas. Se estima que la contaminación del RN es de un 50% y la infección el 1% de los contaminados. Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto (en alergia a la penicilina).
Estrategias intraparto para disminuir el riesgo de distocia
- Deambulación: Debe ofrecerse de acuerdo al requerimiento de la mujer.
- Posición materna: La posición semisentada o de pie, ha demostrado ventajas en relación a la posición acostada.
- Acompañamiento: El acompañamiento continuo es de gran importancia emocional y sicológica para la parturienta.
- Hidratación: Una adecuada hidratación intravascular, pareciera disminuir la tasa de ocitocina y de cesárea en trabajo de parto (250 cc/hora de cristaloides).
- Anestesia regional: El uso juicioso de la anestesia regional, demostró que no aumenta la tasa de cesárea ni distocia.
Manejo de la Segunda Etapa
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso.
Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos).
Procedimientos
Perineotomía o episiotomía: No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Sólo debe efectuarse perineotomía o episiotomía frente a una indicación caso a caso.
Manejo de la Tercera Etapa
El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP. Uso de ocitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea.
Manejo del parto en cesarizada anterior
La presencia de una cicatriz de cesárea, no es una contraindicación para un parto vaginal en presentación cefálica.
Excepcionalmente puede realizarse inducción con oxitocina con Bishop mayor a 7 y consentimiento informado.
Las indicaciones para aceleración ocitócica, son las mismas que en las mujeres sin cicatriz de cesárea.
El dolor experimentado puede ser clasificado según su localización, ya sea de tipo visceral o somático.
En el procesamiento de la información nociceptiva se integran procesos como transducción, transmisión, modulación y percepción del dolor, mediante los cuales se logra incorporar la información sensorial al pensamiento consciente.
Durante la primera etapa del trabajo de parto, correspondiente a la etapa de dilatación cervical, existe un predominio del dolor visceral. También la dilatación cervical, la duración y la frecuencia de las contracciones uterinas se relacionan con la intensidad del dolor.
El dolor también es causado por la activación de quimiorreceptores en el útero, que son estimulados por la liberación de neurotransmisores en respuesta a las contracciones uterinas.
En la etapa de descenso, existe un predominio el dolor somático, secundario a la distensión y tracción de las estructuras pélvicas, generando un dolor bien localizado.
Sabemos que el dolor durante el trabajo de parto corresponde a una de las formas más severas de dolor percibido, de naturaleza multidimensional, donde la cultura que rodea a la mujer es un factor significativo.
Los factores intangibles como son los afectivos-emocionales, las expectativas preexistentes, el nivel de ansiedad, el miedo al parto, el estrés y la sensación de abandono son factores que juegan un rol importante.
Los mecanismos genéticos involucrados en la percepción del dolor han sido parte de un extenso campo de investigación.
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