La inducción del trabajo de parto es un procedimiento frecuente que busca iniciar las contracciones uterinas en una mujer embarazada que no está en la fase del trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal.
Definiciones Clave
- Inducción: Iniciación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada que no está en la fase del trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal.
- Conducción: Intensificación de las contracciones en una mujer embarazada que ya se encuentra en trabajo de parto (Aceleración).
- Maduración cervical: Uso de medios farmacológicos u otros para ablandar, borrar y/o dilatar el cervix y así aumentar la probabilidad de un parto vaginal, después de inducir el Trabajo de Parto.
- Inducción fracasada: Incapacidad de alcanzar la fase activa del trabajo de parto (4 cm), en una mujer sometida a inducción, habiendo complementado ésta con una ruptura de las membranas.
Puntuación de Bishop
Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la inducción:
| Puntaje de Bishop | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Consistencia | Firme | +/- Blando | Blando | - |
| Posición | Posterior | Semicentral | Central | - |
| Borramiento | 0-30% | 30-50% | 50-80% | > 80% |
| Dilatación | Sin dilatación | 1 cm | 2 cm | ≥3 cm |
| Apoyo cefálico | ≥ Espinas-3 | Espinas -2 a -1 | Espinas 0 | ≥Espinas +1 |
Indicaciones y Contraindicaciones de la Inducción
El embarazo postérmino se ha convertido en una de las principales indicaciones para la inducción. Se define como una gestación mayor o igual a 42 semanas y ocurre aproximadamente en el 6 % de los nacimientos. Estos embarazos han demostrado tener un aumento asociado en mortalidad y morbilidad perinatal y en partos vaginales asistidos.
Se recomienda una política de inducción a partir de las 41+ 0 semanas de gestación, para evitar los riesgos asociados con el embarazo de postérmino. El uso apropiado del ultrasonido permite establecer una fecha exacta de parto.
No a la inducción antes de las 39 semanas, salvo indicación médica.
Otras consideraciones incluyen:
- Conveniencia del médico.
- Rotura uterina previa.
- Riesgo de rotura uterina.
Métodos de Inducción del Trabajo de Parto
Análogos de Prostaglandina E1 (Misoprostol)
Forma de administración:Se recomienda colocar una dosis de 25-50 µg en el fondo de saco vaginal, se puede repetir a intervalos de 4 - 6 hrs, con un máximo de 3 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de parto. No se debe administrar una nueva dosis una vez alcanzado dinámica uterina mayor o igual a 3 en 10 minutos, o trabajo de parto activo. No es recomendable combinar análogos de prostaglandina E1 con Oxitocina como método de inducción. No se debe utilizar para acelerar los trabajos de parto.
Los productos farmacéuticos compuestos por Misoprostol son utilizados en el país de acuerdo a la evidencia científica que lo avala y respalda su uso seguro y eficaz; siendo empleados ya sea en las indicaciones autorizadas en el respectivo registro sanitario, según haya sido requerido por su titular, o en aquellos usos amparados por la evidencia clínico-científica reconocida por los organismos internacionales y en las guías clínicas del caso; debiendo ser usados bajo estricta supervigilancia médica.
Los geles son difíciles de remover cuando hay hiperestimulación.
El Partograma como Herramienta de Vigilancia
El partograma es una representación gráfica de la progresión del trabajo de parto. En este se registra la dilación del cuello uterino (en centímetros) y el descenso del feto (espinas), en función del tiempo [1]. El primer partograma fue publicado en 1972.
La distocia, caracterizada por la progresión lenta y anormal del trabajo de parto, es la indicación más común para las cesáreas.
El llenado del partograma se inicia graficando en él, el patrón de normalidad. Es decir, la velocidad normal a la cual se produce la dilatación cervical, considerando las características clínicas de la paciente, como paridad, estado de las membranas ovulares, uso de anestesia, posición de la paciente y variedad de posición de la presentación. A este patrón de normalidad se le denomina "línea de alerta".
Luego, de modo progresivo a medida que se efectúan tactos vaginales, se registran la dilatación y el descenso de la presentación, junto a otras características clínicas como frecuencia cardíaca fetal, posición de la paciente, estado de las membranas ovulares, uso de anestesia, variedad de posición, etc.
Evidencia sobre el Uso del Partograma
Dos ensayos aleatorizados (2332 pacientes en total) han comparado uso contra no uso de partograma para vigilar la progresión del trabajo de parto [1,4]. El metaanálisis de los datos crudos de estas dos investigaciones mostró que el uso del partograma no se asocia a una reducción significativa en la tasa de cesárea (tasa de cesárea grupo de partograma versus no partograma: 23,3 y 24,1% respectivamente; riesgo relativo: 0,95; intervalo de confianza 95%: 0,51 a 2,38).
Un estudio aleatorizado controlado, comparó un manejo agresivo del trabajo de parto usando un partograma de una sola línea (alerta), con un manejo expectante que incluyó un partograma de dos líneas (alerta y acción). Este estudio demostró una menor tasa de cesáreas en el grupo de partograma de una línea frente al de dos líneas (16 versus 23,4%; riesgo relativo: 0,68; intervalo de confianza 95%: 0,50 a 0,96) [9].
Dos estudios aleatorizados (883 pacientes en total, en países de bajos ingresos), compararon el uso del partograma modificado propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2000, correspondiente a un partograma que comienza el registro en la fase activa en cuatro centímetro de dilatación cervical (Figura 2), contra el grupo control con el partograma clásico (propuesto por la OMS en 1994), el cual incluía en la gráfica una fase latente que podía durar hasta ocho horas. Se calculó en un metaanálisis la tasa de cesárea, observando que en el grupo de partograma modificado OMS 2000 fue significativamente menor que la del grupo del partograma clásico (8,9 versus 21,9%; Odds ratio: 0,35; intervalo de confianza 95%: de 0,34 a 0,57) [5,6].
Los resultados sugieren que el partograma de una línea de acción parece ser mejor que el de dos líneas (acción y alerta), probablemente pues simplifica el registro. Además, fue posible observar que el modelo del partograma modificado de la OMS 2000 tenía superioridad al modelo clásico propuesto por ellos en 1994.
Atención Personalizada en la Unidad de Urgencia de Maternidad
La atención brindada por la gestante en la Sala de Admisión de Urgencia del Servicio para el diagnóstico de trabajo de parto debe ser personalizada, incluyendo la elaboración de un plan de atención y pronóstico del trabajo de parto.
Objetivos Generales
- Acoger y brindar apoyo psicológico a la gestante y acompañante.
- Informar en todo momento sobre las acciones y procedimientos que se realizan.
- Diagnosticar y proceder según aquello; favoreciendo la evolución fisiológica del proceso.
- Identificar y manejar oportunamente eventuales complicaciones.
Metodología
- Brindar buen trato y actitud empática, reconociendo que cada gestante es diferente.
- Mantener ambiente acogedor: luz tenue, temperatura ambiente 25 ºC, tono de voz bajo, silencio, comunicación con lenguaje adecuado.
- Escuchar atentamente el motivo de consulta de la mujer.
- Ofrecer apoyo psicológico permanente, preocupándose de disminuir la ansiedad.
- Motivar a la consultante, pareja o acompañantes a ser proactivos en el proceso.
Manejo del Trabajo de Parto Fisiológico Personalizado
La atención que entrega el equipo que acompañará el trabajo de parto, parto y postparto inmediato debe ofrecer la mejor asistencia técnica según la evidencia disponible.
Diagnóstico de Trabajo de Parto
Toda consultante debe ser examinada por matrona/ón.
- Diagnóstico de Probable Trabajo de parto: contracciones rítmicas 3/ 10 minutos, generalmente dolorosas, que aumenta la consistencia del útero y duran 40 sgs o más. Todo esto durante 1 hora.
- Se puede complementar con la presencia de un cuello uterino maduro con dilatación de 2-3cms o más.
Objetivos Generales
- Personalizar la atención durante el trabajo de parto.
- Generar un espacio de intimidad, seguridad, autonomía y acogida al interior de la maternidad.
- Permitir la evolución fisiológica del trabajo de parto, minimizando las intervenciones (evitar la medicalización).
- Identificar y manejar oportunamente las eventuales complicaciones que surjan en el proceso.
- Evaluar necesidad de manejo del dolor durante el trabajo de parto, solicitar apoyo por profesional calificado.
Metodología
- Entregar un trato personalizado y acogedor en un ambiente íntimo y de respeto.
- Informar a la mujer, pareja o acompañante la condición materna y fetal de cada etapa.
- Respetar la elección de la presencia de la pareja o acompañante.
- Favorecer la participación e integración del padre o persona significativa.
- Estimular la comunicación activa entre la mujer, acompañante, y el equipo de salud.
Alternativas en el Manejo del Dolor Durante el Trabajo de Parto
Es fundamental entender que la fisiología del proceso se ve influenciada por vivencias, expectativas y el entorno sociocultural.
Es responsabilidad del equipo de salud dar la respuesta más adecuada a la madre sobre el plan inicial en términos de apoyo que recibirá al momento de solicitar alivio del dolor.
Alternativas no Farmacológicas
Según la revisión de la Universidad de Oxford, las técnicas pueden ser clasificadas en:
- Técnicas que reducen el estímulo doloroso: Movimientos maternos, cambios de posición, contrapresión.
- Técnicas que activan los receptores sensitivos periféricos: Frío/Calor, inmersión en agua tibia, tacto y masajes, acupuntura.
- Técnicas que aumentan las vías inhibitorias descendentes: Orientación de foco de atención y distracción, hipnosis, música.
De estas técnicas las únicas que poseen evidencia de respaldo son: El parto en el agua (con dudas sobre la seguridad del recién nacido) e Inmersión en agua tibia durante el trabajo de parto con avalada seguridad y satisfacción usuaria.
Alternativas Farmacológicas
- Analgesia epidural: No existe evidencia que utilizada durante el trabajo de parto o el parto tenga efecto en problemas mentales o neurológicos en recién nacidos a largo plazo.
- Analgesia Inhalatoria: Se ha demostrado uso de Óxido nitroso 50% con O2 es una alternativa de analgesia moderada eficaz. Sin efectos a corto plazo, no influye en contractibilidad ni en la lactancia.
Anestesia Obstétrica: Impacto en Desenlaces Maternos y Neonatales
La anestesia obstétrica actúa como puente entre disciplinas como la obstetricia, medicina materno-fetal, neonatología, cirugía general y anestesiología. La anestesia obstétrica nace en 1847 al introducirse el éter como analgesia para el trabajo de parto, técnica efectiva, pero con un perfil de seguridad desconocido para el feto y la madre.
Inicio y Mantención de la Analgesia Epidural
Suele iniciarse con una técnica de analgesia epidural o combinada espinal-epidural (CSE). La CSE tiene una menor latencia (2-5 min) que la epidural (15-20 min), genera bloqueo sensitivo más uniforme y mejor cobertura de segmentos sacros. Si bien se temía no poder probar el adecuado funcionamiento del catéter epidural, se ha visto que con la técnica CSE suelen fallar menos, tanto en el parto como en las cesáreas.
Se recomienda iniciar y mantener la analgesia epidural con dosis bajas de anestésicos locales (AL) y opioides, de manera de minimizar el riesgo de: intoxicación sistémica por anestésicos locales (LAST), producir una anestesia espinal total y minimizar los efectos hemodinámicos y el paso trasplacentario de droga.
Recientemente se ha investigado el uso de bolos epidurales intermitentes programados (PIEB por programmed intermittent epidural bolus), los cuales proporcionarían mejor analgesia por lograr una mejor distribución de la dosis en el espacio epidural. Comparado con la infusión continua ha demostrado mantener la analgesia con menor requerimiento de anestésicos, menos dolor incidental, menor riesgo de bloqueo motor y parto instrumental[4].
Alternativas a la Analgesia Neuroaxial
Son de utilidad en los casos en que no se pueda utilizar analgesia neuroaxial (contraindicación o falla en lograr la punción). Puede utilizarse una PCA endovenosa de fentanyl, con 25 ug cada 10-15 min, con un lockout horario de 100 ug. Otra alternativa popular es el remifentanil, que es un opioide de ultracorta duración. Genera analgesia adecuada, aunque no es superior a la analgesia neuroaxial. Produce sedación materna y depresión respiratoria, por lo que requiere de monitorización materna continua.
Analgesia Epidural y Parto Instrumental
Hay una relación controversial entre la analgesia epidural y el parto instrumental. En la obstetricia moderna ha habido un descenso en la realización de partos instrumentales (fórceps), a favor de una mayor tasa de cesárea. Es fácil concluir que la analgesia del parto pudiera aumentar la tasa de cesáreas, sin embargo, lo más probable es que sea un confundente por indicación.
Una revisión sistemática de 2018 no encontró una relación entre la analgesia epidural en trabajo de parto y el riesgo de cesárea. Además, múltiples ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que no hay relación entre el uso de analgesia epidural en la fase latente de dilatación y el riesgo de cesárea.
Ingesta Alimentaria Durante el Trabajo de Parto
Un metaanálisis muestra que no hay correlación entre la ingesta alimentaria, la vía de parto y bienestar neonatal en partos de bajo riesgo, pero falta información respecto al riesgo de aspiración materna. Las guías ASA permiten la ingesta de líquidos claros durante el trabajo de parto.
Manejo del Dolor Post Cesárea
Es un dolor heterogéneo y lo ideal sería poder predecirlo para realizar un manejo individualizado. Actualmente, el estándar de manejo en Estado Unidos de Norteamérica es la analgesia multimodal con morfina intratecal, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y acetoaminofeno (paracetamol), buscando limitar el uso de opioides sistémicos.
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