La enfermería, como disciplina, se encuentra en constante evolución, tanto en su desarrollo científico como en su práctica profesional. Esta evolución se remonta a figuras como Florence Nightingale, quien visualizó a las enfermeras como un colectivo formado y comprometido con el cuidado.
La transición de vocación a profesión en 1970 marcó un punto de inflexión crucial para la enfermería. Desde entonces, han surgido cuestionamientos fundamentales sobre la esencia de la enfermería y la necesidad de profundizar el conocimiento para respaldar la práctica. Esto ha llevado a la elaboración de teorías y modelos conceptuales destinados a guiar el pensamiento crítico esencial para el ejercicio profesional.
El Desarrollo del Conocimiento en Enfermería
El desarrollo del conocimiento en enfermería es un tema complejo, considerando que nuestra profesión trabaja con personas, basa su atención en el ser humano y el cuidado otorgado a éste. Al mismo tiempo el ser humano es dinámico, flexible, está en constante transición, por lo mismo nuestra disciplina es dinámica debido al desempeño humanista y la multiplicidad en el dominio.
Los cuidados humanos son un fenómeno universal, que varía entre culturas en cuanto a su expresión, procesos y patrones. Esta variabilidad condiciona que el cuidado que se otorgue también lo sea, los esfuerzos por desarrollar el conocimiento en enfermería han sido enfocados en esta área y hasta ahora se han podido unificar criterios al respecto, sin embargo es imposible generar un conocimiento generalizado de aplicación estándar a las personas que cuidamos.
Podemos tener concordancia en ciertos patrones de conocimiento, en una determinada teoría o modelo para un contexto determinado, pero lo particular esta dado sólo y exclusivamente por la persona que lo entrega. Nunca un cuidado va a ser igual al otro. Por lo que nunca aplicaremos el mismo conocimiento a diferentes personas.
El desarrollo del conocimiento en enfermería no es un camino fácil. Margaret Newman y Alaf I. Meleif coinciden que durante las primeras décadas del siglo pasado el conocimiento de enfermería se basó en el del médico, aún teniendo educación universitaria autónoma.
Gracias a la formación de docentes de enfermería se empezó a estudiar temas diversos que comenzaron a plantear interrogantes respecto de la implicancia y alcances de la enfermería, naciendo de este modo la investigación en el área, todo esto aproximadamente en los años treinta, cuarenta y cincuenta.
El Rol de la Teoría en la Práctica de Enfermería
La teoría apoya y sustenta la práctica de enfermería, orienta a realizar las actividades con fundamento, permitiéndonos tomar buenas decisiones en situaciones complejas. Utilizarla permite razonar respecto a nuestro quehacer y a no hacer las cosas de una manera mecánica e impulsiva.
La falta de conocimiento y/o la escasa o nula utilización de nuestros modelos conceptuales y teorías, además de la poca aplicación de éstas en la práctica, han tenido como consecuencia que aún la enfermería se siga viendo como parte de la labor médica, sin independencia a la hora de tomar decisiones frente al usuario.
En el siglo XX existe un estallido de teorías de enfermería, algunas de sus autoras son: Ida Jean Orlando, Virginia Henderson, Myra Levine, Martha Rogers, Dorothea Orem, Sister Callista Roy, entre otras. Cada una de estas propone diferentes visiones de la enfermería, entendiendo además que cada una fue creada bajo la influencia de algún acontecimiento sociocultural que condicionó su desarrollo, así mismo mantienen una tendencia repetitiva en conceptos como: ciencia, diagnóstico, respuestas humanas, cuidado y holismo y también tienen todas cuatro conceptos metaparadigmáticos que constituyen el pensamiento de enfermería que son: salud, entorno, persona y cuidado.
Burns y Grove, refieren que para validar el mundo empírico de enfermería se requiere el desarrollo teórico, que junto con el desarrollo de la ciencia de enfermería, generarán el conocimiento disciplinar necesario para garantizar la autonomía de la práctica clínica.
La Importancia de la Disciplina y el Conocimiento Teórico
Disciplina es el saber producido por las enfermeras y enfermeros en forma sistemática, que constituye el cuerpo de conocimiento propio de enfermería, que está organizado sistemática y lógicamente en teorías. Por lo tanto, el elemento esencial para ser una disciplina es el tener teorías, conocerlas e implementarlas, de otro modo no estamos ejerciendo correctamente nuestra profesión, estamos sólo cumpliendo actividades sin conocer nuestra historia por lo que nos convertimos en profesionales sin identidad.
Jacqueline Fawcett refiere que el proceso generador de conocimiento es el pensamiento abstracto, el cual es clave en enfermería dada la complejidad de la naturaleza de los conceptos metaparadigmáticos. Al ser abstractos facilitan el nacimiento de nuevas teorías al respecto y además permite la investigación pudiéndose comprobar en la práctica.
El conocimiento de todos estos factores es indispensable, nos ayudan a comprender, organizar y analizar los datos del paciente y a tomar decisiones de las intervenciones de enfermería. Favorece la planificación del cuidado, la predicción y la evaluación de los resultados de los cuidados.
La ciencia de la enfermería, por si misma, presenta un elevado nivel de complejidad, ya que se consideran las diferentes respuestas del individuo, precisa de múltiples intervenciones adaptadas al individuo a través del abordaje holístico, y contempla todas las circunstancias y la interacción constante con el paciente. Al referirnos a un abordaje holístico, hablamos de poder visualizar al individuo en su aspecto biológico, psicológico y social.
Enfermería es una profesión de ayuda, tiene un cuerpo de conocimientos abstractos que abordan los conceptos metaparadigmáticos que constituyen el núcleo de acción enfermero, adquirido por medio de la investigación y que le da estatus a la profesión.
El Proceso de atención de enfermería, tiene definitivamente un carácter holístico, por ende la disciplina de enfermería es científica, profesional y con carácter holístico. Para abordar al paciente desde una perspectiva biológica-psicológica y social no se puede desarrollar un conocimiento exclusivo, debido a la complejidad y las diferentes áreas que maneja, es difícil imaginar el conocimiento y la teoría de enfermería totalmente apartado de las ciencias biológica, sociales y humanas, pero también es difícil imaginar que sin teoría propuesta por enfermería se puedan responder inquietudes de la práctica.
En contraposición afirma que la investigación de enfermería no avanzará si los conocimientos siguen a la suspensión de los faldones de otras disciplinas. Sin embargo, cada disciplina entrega diversas miradas nutriendo así el cuidado, haciéndolo más completo al momento de satisfacer las necesidades del usuario.
El complemento con otras disciplinas contribuye a un buen resultado en la atención del paciente. Martha Raile, responde a este tema diciendo que no se encuentra interesada en el etiquetado de una teoría, si son prestadas, compartidas o únicas, que lo importante está en el uso y prueba de su utilidad en prácticas para la mejora de resultados con el paciente.
El desarrollo de este tipo de teorías y la sinergia con otras disciplinas enfatizan aún más en la relación íntima existente entre la investigación, docencia y la práctica clínica, ya que una no puede vivir sin la otra.
Es imposible realizar una investigación sin estar en el lugar, ni observar los acontecimientos, como tampoco es posible realizar una práctica clínica de enfermería sin saber respecto de nuestro cuerpo de conocimientos. Porter y Ryan, relatan que una investigación mostró que la razón detrás de una evaluación rápida no es la falta de conocimientos de teoría en realidad es la falta de tiempo y personal experimentado.
La experiencia con grupos de práctica reflexiva demuestra que las enfermeras son muy conscientes de sus limitaciones si el problema está fuera de su ámbito de influencia ellas aumentan su sociopolítica para entender cuando y como pueden actuar en relación con el contexto de enfermería. Quizá el problema está en que son pocos los docentes que compaginan enseñanza y asistencia, y crean una brecha entre teoría y práctica; por otro lado las enfermeras asistenciales no encuentran aplicabilidad de los modelos teóricos en el trabajo diario.
Esto provoca que exista toda una generación de enfermeras en activo que no está adecuadamente formada. El cuerpo teórico disciplinar es aplicable en la práctica y demostrable empíricamente. En estos últimos años gracias a la mayor investigación y utilización de las teorías como base del conocimiento, los estudiantes se han dado cuenta por medio de la utilización de estas, de su utilidad y que el rechazo que provocan es más bien por el desconocimiento, pudiendo ser aplicadas en investigaciones cualitativas y cuantitativas.
Godall dice que el tipo de formación universitaria no es el más adecuado para que las enfermeras que ejercen como profesoras puedan desarrollar su función con el mayor grado de optimización posible. Además expone que los profesores no son ni siempre han sido expertos en la información que imparten.
Algunos profesores aún limitan el aprendizaje de conocimientos a unos apuntes de clases y éstos se remiten a unos exámenes, motivando a que muchos alumnos solo aprendan de manera conceptual realizando planes de cuidados imaginarios y que ajustan para aprobar la materia.
La práctica de enfermería incluye la integración del conocimiento de enfermería a partir de conceptualizaciones generales de los modelos de enfermería, estos modelos de enfermería reflejan las tendencias filosóficas que inundan el saber y que a partir de ellas se deriva una visión conceptual y práctica de las actividades realizadas de docentes, clínicos e investigadores.
Estos modelos conceptuales actúan como una guía para un correcto desarrollo de la práctica, educación, investigación y ética, a su vez funciona como base para el desarrollo del conocimiento clínico y científico orientando la práctica del profesional de enfermería, ambos conocimientos son interdependientes debido a que no pueden existir por separado, cada uno de ellos sirve de sustento al otro favoreciendo el desarrollo de la práctica profesional, debido a que la forma de desarrollo de conocimiento en la disciplina no es basado sólo en un área, sino más bien es un complemento y una convergencia de saber que fundan y asientan nuestra identidad y que al mismo tiempo mejoran ampliamente los resultados en la práctica.
El hecho de poder desarrollar teorías a partir de los modelos conceptuales y que estas teorías que se creen tengan la factibilidad de poder ser llevadas a la práctica y que a su vez se puedan verificar ha sido de gran beneficio para la profesión, el uso de esto garantiza el compartir un lenguaje común y concepciones similares respectos de los paradigmas de enfermería y que caracterizan el rol profesional.
Domínguez-Alarcón, refiere que existe una tendencia de homogeneizar y estandarizar los cuidados en una sociedad cada vez más diversa lo cual acompleja y crea mayor incertidumbre.
El manejar un cuerpo de conocimientos aplicándolo en el día a día permite distinguir un enfermero experto de aquel que es un mero ejecutor de órdenes, otorga seguridad en el actuar y fortalece el autoestima profesional. Permite identificar: estándares para la práctica, los ambientes y características de los receptores del cuidado, los diversos procesos de enfermería y las tecnologías que deben utilizarse, dirigen las formas de prestación de servicios de enfermería, sirven de base para los sistemas de información que se requieren para la toma de decisiones y dan forma a los programas de aseguramiento de la calidad de los servicios de enfermería que son consecuencia o resultado del desarrollo de los puntos anteriores.
Debemos ser responsables de nuestra formación y la formación de las nuevas generaciones, enfatizando en la importancia del conocimiento de la disciplina que ejercemos, a su vez se debe informar a aquellos que no manejen el tema o que por desconocimiento opten por no fundar su trabajo en teorías debido al estigma que se tiene de ellas, respecto de la aplicabilidad y factibilidad de su utilización.
El Cuidado de Pacientes Postrados y el Apoyo a sus Cuidadores
El cuidador de pacientes postrados es una persona que dedica gran parte de su tiempo y esfuerzo a la labor de prestar ayuda, considerándola como un deber moral pero al mismo tiempo como una demostración de amor y gratitud. El ser cuidador conlleva una serie de cambios a los cuales la persona se debe adaptar y conflictos tanto personales como familiares que debe superar, encontrándose cuidadores que no tienen esta capacidad y que presentan un grado de sobre carga físico y emocional debido al quehacer diario, situación que influye directamente en su estado de salud y por lo tanto en la calidad de atención que le brinda al postrado.
Como una manera de minimizar los sentimientos que agobian a los cuidadores de pacientes postrados y que estos se sientan apoyados en alguna manera, es necesario que el equipo de salud les brinde apoyo durante los primeros meses y años del cuidado, preparándolos no solo en conocimientos referentes a la atención sino que también en la detección de signos y síntomas de complicación de salud concernientes al paciente postrado y de ellos mismos, lo que les hará sentir más preparados.
La enfermera en conjunto con el equipo de salud puede ayudar a los cuidadores a entender sus necesidades y limitaciones puesto que ellos juegan un papel relevante en el estado de su salud y en el deterioro de esta, así como a manejar sentimientos y emociones que a menudo suelen ser negativos y que aparecen durante el tiempo en que son cuidadores. Ayudarlos a que piensen en sus responsabilidades dándoles la oportunidad de organizar sus vidas y actividades. Por lo tanto en este aspecto sería conveniente trabajar en conjunto con sicólogas y con profesionales encargados de salud mental, para orientar a los cuidadores acerca de cómo evitar las depresiones y ante que signos de alerta actuar.
Grupos de Autoayuda y Redes de Apoyo Social
Se puede crear con los cuidadores un grupo de auto ayuda en donde puedan compartir sus sentimientos, emociones y aprehensiones respecto al cuidado, identificando experiencias similares de otros cuidadores, esto permitirá que surja una fuente de apoyo importante haciendo que la situación sea más llevadera. La creación de estos grupos de autoayuda, pueden contribuir a mejorar la calidad de vida del cuidador y por ende el bienestar del paciente.
Así también se puede dar al lugar a la existencia de una importante red de apoyo social incorporando a entidades comunitarias como por ejemplo junta de vecinos, bomberos, carabineros, etc. Podrán colaborar con el cuidador de pacientes postrados a través de ayuda económica, en la organización de un grupo formal con personalidad jurídica, o simplemente brindando unas horas de su tiempo para hacerse cargo del paciente, por ejemplo cuando su cuidador por algún motivo debe ausentarse del hogar.
De gran utilidad sería que las fuerzas publicas y bombero contarán con un mapa en donde se pudieran identificar los lugares en donde habitan pacientes postrados, esto para que en caso de emergencia (incendio, robos, etc) puedan actuar en forma rápida y efectiva, evitando tragedias mayores lo que dará mayor seguridad y confiabilidad al cuidador.
La Práctica Basada en la Evidencia en Enfermería
El ejercicio basado en evidencia, como concepto general, fue abordado en un principio por los médicos, como enfoque dirigido a la solución de los problemas surgidos en la práctica diaria. Por lo tanto, el quehacer diario de los distintos funcionarios es donde se va a emplear la evidencia clínica.
La práctica basada en evidencia propone un nuevo modelo para realizar las cosas. Se convierte un problema clínico en una pregunta y, desde esa pregunta, se buscan referencias bibliográficas y evidencias científicas que respalden la actuación propuesta.
La evidencia científica en enfermería es un instrumento para mejorar la práctica y el cuidado de las personas que atendemos a diario. Es un movimiento que intenta aportar un nuevo modelo de práctica asistencial, lo que requiere un cambio en el pensamiento y en la forma de abordar el trabajo, que consiste en aplicar, en la práctica profesional, aquellos hechos cuya validez está demostrada científicamente.
Ya no es un principio determinado el que sirve de guía, sino el haber comprobado que algo es válido mediante una metodología diseñada para ello, que sirve para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente por separado. La enfermería basada en evidencia surge porque los principios que se mencionan más arriba no bastan para respaldar las actuaciones realizadas, siendo necesario emplear el conocimiento científico para respaldar la toma de decisiones en la práctica diaria, y así asegurar su mejor calidad.
Sirve para compartir conocimientos, experiencias y perspectivas, además de divulgar los principios y los instrumentos de mejor calidad en la labor de enfermería. los recursos disponibles, es decir, cada una de las investigaciones en el contexto del centro en que se trabaja. Por lo tanto, la enfermería basada en evidencia va a surgir de la evidencia científica que se encuentre, de la competencia clínica que cada uno tenga en un área determinada y de la opinión del usuario, que es muy importante; si bien aún se emplea el término paciente, este paciente exige cada vez más e interviene más en la decisión de sus cuidados. Todo esto en el contexto particular del lugar donde se trabaja (atención, primaria, hospital, UCI, pediatría, etc.).
Metodología de la Práctica Basada en Evidencia
- Primero se formula una pregunta acerca de un déficit puntual.
- Luego se busca la evidencia científica mejor para responder a esa pregunta.
- Por último, se evalúa el rendimiento clínico de esta experiencia.
Por ejemplo, se formula la siguiente pregunta: ¿cuál es la mejor forma de curar las úlceras por presión? o ¿cuál es el mejor manejo de una herida infectada? Luego se busca la evidencia, para lo cual hay dos alternativas. Una es buscar en las bases de datos Internet que tienen respaldo científico, por ejemplo, el BMJ (British Journal of Medicine), en cuya página principal hay un menú donde se puede buscar y navegar seleccionando search, con lo que aparece un segundo menú, con la opción de escribir el nombre de un artículo, de un autor, una palabra clave, etc., para buscar información sobre la pregunta realizada.
También da la posibilidad de elegir la fecha de la información; se considera vigente con 10 años, como máximo, salvo estudios clásicos. Al buscar, aparecen los distintos resultados y se selecciona el que sirve. Esta página, al final de la búsqueda, muestra una serie de revistas, en las cuales se puede buscar información más acotada relativa a un tema puntual, y aparece una página donde los temas están relacionados con la pregunta que se planteó. Se leen los estudios y se sacan conclusiones.
La otra posibilidad de búsqueda de evidencia son los protocolos y guías, que ya están estandarizados. Por ejemplo, hay una guía desarrollada en los Estados Unidos y Canadá, en la cual se recopila información sobre el manejo de úlceras de pacientes determinados, la que también presenta otro menú. Es posible escribir la palabra que se busca, para encontrar las guías que versen sobre ella, o de ir al índice de guías para escribir la palabra y buscar; aparece una serie de guías, desde el año solicitado hasta el actual. Se va acotando la información y se selecciona el estudio que más sirve para responder a la pregunta inicial, cuya descripción aparece.
Categorías de Evidencia
Según los principios de la medicina basada en la evidencia, hay cinco categorías de evidencia, desde la categoría I, basada en estudios aleatorios, con seguimiento, serios, importantes, que aportan información útil para la práctica, hasta la V, que sólo consiste en juicios de expertos. A veces aparecen recomendaciones, de la A a la D, en que la A es una recomendación que se puede utilizar, porque el estudio científico que la avala garantiza un buen resultado.
Lo anterior se puede aplicar, no sólo a las guías y protocolos clínicos, sino también a todo orden de cosas: por ejemplo, en docencia, para determinar cuál es la mejor manera de enseñar una materia, realizar un procedimiento o enseñar la enfermería basada en evidencia, para aprender a analizar si lo que se hace tiene algún fundamento científico o sólo se hace por tradición; por lo tanto, sirve en investigación, en administración, en gestión y en guías y protocolos clínicos.
Recursos de Enfermería y Medicina Basada en Evidencia
A modo de ejemplo, se recopilaron direcciones de enfermería y medicina basada en evidencia. La primera es de una fundación española, la segunda es la BMJ, la tercera es de Australia y así sucesivamente, hasta la Cochrane, que es una base de datos en la que figuran estudios completos, pero que tiene acceso libre sólo para los abstracts (para los textos completos es necesario suscribirse). El Centro de Prevención de Enfermedades también tiene guías y pautas, incluso algunas de las normas intrahospitalarias de infecciones se han tomado de ese centro y están reconocidas a nivel mundial como válidas para el ejercicio clínica.
La National Library of Medicine es Medline, al que se puede acceder por medio de PubMed. El último es un ejemplo de enfermería basada en evidencia para la atención primaria; hay una serie de protocolos e información en esta página, útiles para quienes trabajan en ese tipo de atención.
Para el usuario, permite su participación y decisión en su propio cuidado. Las decisiones no están sólo en manos del equipo médico. Le garantiza que recibirá atención de calidad. Las tareas en este campo consisten en conocer, entender y creer en los hallazgos de la investigación, y saber cómo utilizarlos.
Es indispensable aprender a estudiar los problemas y los fenómenos relacionados desde la perspectiva de la evidencia. No sólo hay estudios cuantitativos o problemas del hacer, sino que también en estas bases hay estudios cualitativos acerca del área sicosocial de la enfermería, que a veces recibe escasa consideraciónSe debe crear una cultura de cambios en torno a la evidencia científica, y transmitir esta información al grupo de trabajo; éste debe acostumbrarse a compartir la utilidad de esta herramienta.
Tabla de Categorías de Evidencia en la Medicina Basada en la Evidencia
| Categoría | Descripción |
|---|---|
| I | Estudios aleatorios, con seguimiento, serios e importantes, que aportan información útil para la práctica. |
| V | Juicios de expertos. |
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