Por ley, todos los trabajadores que sufren un accidente laboral o una enfermedad profesional deben recibir la atención médica y tratamiento que les permita recuperar su salud para volver a sus labores. Lamentablemente, hay casos en los que estos incidentes provocan una secuela permanente. En estas situaciones es posible acceder al pago de una indemnización o pensión, dependiendo del grado de incapacidad que dicho problema provoque. Si al finalizar un tratamiento médico debido a un accidente laboral o una enfermedad profesional el trabajador no se recupera completamente, puede solicitar una indemnización o pensión. Esta ayuda económica es determinada por una comisión especializada que evalúa estos casos. Todo el proceso se lleva a cabo siguiendo lo establecido por la Ley 16.744.
Accidente Laboral
Cuando un trabajador sufre un accidente laboral debe recibir la atención y tratamiento médico que por ley le corresponden. Sin embargo, si se agotan estas instancias y la persona queda con alguna secuela de salud, el caso es evaluado por la Comisión Central de Evaluación de Incapacidades (CCEI) de cada mutualidad. La ACHS cuenta con una comisión central ubicada en Santiago y otras comisiones zonales a lo largo del país, las que generalmente están conformadas por médicos de rehabilitación, traumatólogos, psiquiatras, abogados, enfermeros y otros profesionales de diversas áreas. Es importante entender que esta Comisión solo evalúa la secuela que presenta el trabajador, no su diagnóstico ni tampoco el accidente o enfermedad que la causó. Por lo tanto, se estudia el caso una vez que se haya recibido el alta médica y, de acuerdo con determinados parámetros, se establece el nivel de incapacidad de la persona y el tipo de ayuda económica que le corresponde.
Enfermedad Profesional
Por ley, a las mutualidades como la ACHS solo les corresponde evaluar los casos de accidentes laborales a través de su Comisión Central de Evaluación de Incapacidades. En cambio, las enfermedades profesionales se derivan a la Comisión de la Seremi de Salud. Esta comisión depende del Ministerio de Salud y evalúa las secuelas basándose en la misma normativa legal que la Comisión Central de Evaluación de Incapacidades (CCEI), la que de acuerdo con ciertos parámetros establecerá el nivel de incapacidad de la persona y el tipo de prestación económica que le corresponde.
Tipos de Prestaciones Económicas
Cualquiera sea el caso, las comisiones pueden resolver lo siguiente:
- Indemnización: si la incapacidad de una persona es entre un 15% y un 37,5%, se establece el pago de una indemnización equivalente al porcentaje de incapacidad, que puede ser desde 1,5 a 15 sueldos base del trabajador. La indemnización se paga al trabajador solo una vez.
- Pensión: cuando la resolución indica que un trabajador presenta una incapacidad de un 40% o más, se determina el pago de una pensión de acuerdo con la siguiente escala:
- Entre el 40% hasta 65%, se declara invalidez parcial y el monto del pago será equivalente a un 35% del sueldo base del trabajador.
- Igual o superior a un 70%, se declara invalidez total y el monto del pago corresponderá al 70% del sueldo base del empleado. Si la Comisión decide agregar una indicación especial se puede declarar al trabajador como gran inválido y en ese caso, al pago del 70% de su sueldo base se le suma un suplemento de un 30%.
¿Cómo se Establecen los Porcentajes de Incapacidad?
La Comisión Central de Evaluación de Incapacidades se basa en el Decreto Supremo 109 para determinar el grado de incapacidad de una persona. Esta normativa establece un porcentaje de incapacidad específico de acuerdo con el tipo de secuela que presenta el trabajador y además considera otros parámetros como el oficio de la persona, edad, género, entre otros. Los pacientes que requieran apelar a la determinación entregada por la Comisión Central de Incapacidades tienen un plazo de 90 días hábiles para interponer reclamo ante la Comisión Médica de Reclamos, ente fiscalizador externo.
Remuneración Mensual para el Cálculo de la Indemnización
De acuerdo a lo previsto en el artículo 172 del Código del Trabajo, para los efectos de determinar el monto de la indemnización por años de servicio y de la sustitutiva del aviso previo, la última remuneración mensual comprenderá toda cantidad que estuviere percibiendo el trabajador por la prestación de sus servicios al momento de terminar el contrato, incluidas las cotizaciones de la previsión y las regalías o especies avaluadas en dinero, con exclusión de la asignación familiar, las horas extraordinarias, y los beneficios o asignaciones que se otorguen en forma esporádica o por una sola vez en el año.
Si el trabajador tiene remuneración variable debe calcularse el promedio de lo percibido por el dependiente en los últimos tres meses calendario. Ahora bien, la Dirección del Trabajo ha señalado en su jurisprudencia administrativa, contenida en Dictamen 75/8 de 05/01/1999, que los trabajadores con remuneraciones variables y que en los tres últimos meses calendario estuvo acogido en determinadas fechas a licencia médica, corresponde que se le considere, para el pago de la indemnización, el promedio de los tres meses anteriores a la terminación de su contrato, que se encuentren cubiertos en forma completa con su remuneración. La misma doctrina (descartar los meses con licencia) es aplicable al caso de trabajadores con remuneración fija, en cuyo evento deberá considerarse la última remuneración mensual completa percibida, debiendo descartarse aquél último mes en el cual se haya percibido subsidio por incapacidad laboral.
En el caso de trabajadores con remuneración fija, se debe considerar como última remuneración mensual, para el pago de la indemnización legal por años de servicio y la indemnización sustitutiva del aviso previo (mes de aviso), la del mes anterior al de ocurrido el despido. En el caso de trabajadores con remuneración variable, se debe considerar como última remuneración mensual, el promedio de las remuneraciones pagadas en forma completa en los tres últimos meses calendario, anteriores al mes de despido. Por ejemplo, si el término de la relación laboral se produce con fecha 15 de febrero, el empleador deberá tomar como base de cálculo, las remuneraciones recibidas por el trabajador durante los meses de enero/diciembre/noviembre.
Además, con el fin de que las cifras que se usan en el cálculo sean equivalentes con las que habría obtenido el beneficiario si hubiese trabajado el tiempo pactado en su contrato de trabajo, se deben amplificar los montos que se incluyen en el cálculo del subsidio, cuando en alguno de los meses considerados correspondan a un número menor de días que los pactados. De manera adicional, se debe tener presente que para efectos del cálculo se toman en cuenta tanto el límite máximo como el mínimo imponible a la hora de considerar la remuneración mensual.
Documentación Necesaria para el Pago de Subsidios
Para acceder a este beneficio, tanto el empleador como el trabajador deben presentar una serie de documentos, los que listamos a continuación:
Documentación a presentar por el empleador:
- Copia del contrato de trabajo actualizado o certificado que informe el monto de la remuneración imponible que percibe el funcionario, ya sea contrata o planta (trabajadores del sector público).
- Liquidaciones de sueldo de los 3 meses calendarios más próximos al mes en que se inicia el reposo laboral, anteriores al accidente o al diagnóstico médico de la enfermedad profesional.
- Si el trabajador está afiliado a una ISAPRE, se debe presentar una copia del FUN, si corresponde (*).
- En caso de que un trabajador tenga un reingreso (casos en los que después del alta médica, el trabajador luego de un determinado tiempo vuelve a iniciar un nuevo reposo a causa de un mismo siniestro) el empleador debe adjuntar un certificado de vigencia laboral que respalde los días sin reposo.
(*) Ante cualquier cambio en el precio del plan de salud pactado por el trabajador con la ISAPRE, será el empleador quien deba informar al organismo administrador que corresponda, enviándole una copia del nuevo FUN.
El trabajador dependiente siempre podrá presentar aquella documentación que ha sido requerida a su empleador, a fin de agilizar la tramitación de su beneficio.
Documentación a presentar por el trabajador:
- Certificado de Cotizaciones del IPS o de la AFP respectiva, correspondiente a los 3 meses calendarios más próximos a la fecha en que se inicia el reposo laboral.
- En caso de que ya exista un subsidio por accidente o enfermedad de origen común, el trabajador deberá presentar el comprobante de pago de dicho subsidio.
- En caso de existir un finiquito con otro empleador, dentro de los 3 meses previos al del inicio del reposo se debe presentar este documento.
- Cualquier cambio en el precio del plan de salud pactado con la ISAPRE, el trabajador deberá informar al organismo administrador, que corresponda, enviándole una copia del nuevo FUN.
- Si el trabajador por alguna razón dentro del período de 3 meses previo al inicio de reposo no trabajó uno o más días, deberá adjuntar los antecedentes que respalden esta circunstancia.
¿Dónde Puede Ser Presentada la Documentación?
La documentación que debe presentar el empleador puede ser enviada a través de la plataforma web de empresas de la ACHS. Ingresa a la web de empresas.
Los trabajadores deben acercarse a la sucursal ACHS más cercana con los documentos descritos anteriormente. Encuentra la oficina ACHS más cercana.
¿Cómo se Efectúan los Pagos?
La ACHS genera el pago por vale vista Banco Santander o Transferencia Bancaria a la cuenta registrada por el empleador en la página web. Si no puedes retirar tu vale vista, puedes autorizar y registrar a otra persona para que se le emita el vale vista con un poder simple (formato disponible en agencias y en el Hospital del Trabajador). Para consultas sobre el vale vista llama al Banco Santander al 600 20 10000.
Los pagos se realizan los días cercanos a los 15 y 30 de cada mes. Si el empleador entrega la documentación después del plazo tope, el pago se realizará en la siguiente fecha de pago. Ver calendario de pagos.
¿Por Qué No Recibí Mi Pago?
El pago del subsidio puede verse afectado por las siguientes razones:
- El empleador entregó los documentos fuera del respectivo plazo o la documentación estaba incompleta, por lo que se pagará en el siguiente período según las fechas establecidas en el calendario de pago.
- Si no asistes a un control médico, se le da automáticamente fin al reposo y, en consecuencia, se dará por finalizado el pago del subsidio.
- En casos donde el paciente es calificado y su accidente o enfermedad no es acogida por la Ley 16.744.
¿Quién Paga los Aportes Previsionales Durante los Periodos de Subsidio?
Todos los aportes relacionados con el fondo de pensiones y salud, los paga directamente la ACHS a las diferentes instituciones previsionales. Para determinar el monto a pagar se toma como base la renta imponible que tenía el trabajador previo al reposo. Cabe destacar que si el trabajador presenta un contrato indefinido se retendrá el 0,6% del monto del subsidio para realizar el aporte de cargo del trabajador al seguro de cesantía.
Tanto los aportes del seguro de invalidez y supervivencia como las cotizaciones de cargo del empleador del seguro de cesantía y la asignación familiar deberán ser pagadas de manera íntegra por el empleador.
Licencias Médicas: Rechazo, Reducción o Ampliación
El reglamento de licencias médicas, señala las medidas que las Aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden disponer para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos o modificaciones de las licencias médicas que les sean presentadas. Dentro de las medidas reglamentarias se consigna: «solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador». Dependerá de cada caso la medida que adopte la Isapre.
En relación a la causal de rechazo "Diagnóstico irrecuperable", se deberá tener presente que no basta que la patología tenga una naturaleza crónica o irrecuperable para rechazar la licencia médica. Se deberá analizar la situación de cada persona, si al término del reposo va a estar o no en condiciones de reintegrarse al trabajo.
Situaciones en las que la Isapre puede devolver una licencia médica:
- Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia médica.
- Cuando falte la firma del trabajador.
- Cuando una licencia médica haya sido enmendada.
Sí, la Isapre y la COMPIN pueden rechazar, reducir o ampliar el periodo de reposo de una licencia médica.
Causales de rechazo de una licencia médica:
- Pérdida de la temporalidad de la licencia médica. La licencia médica tiene por finalidad que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar.
- Enmendadura de la licencia.
- Incumplimiento del reposo.
Sí, la Isapre puede efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica. De realizarse la entrevista con personas distintas al trabajador, las Isapres deberán exigirle su identificación e indicarle su responsabilidad por la información entregada.
El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud.
Sí, se puede. Es importante señalar que a requerimiento del trabajador y/o del empleador, la Isapre debe entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.
La licencia médica es el derecho que tiene un trabajador dependiente o independiente de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un determinado período de tiempo, en cumplimiento de una indicación otorgada por un médico, un dentista o una matrona.
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