El cáncer de testículo representa el 1 - 1.5 % de las neoplasias masculinas, y el 5% de los tumores urológicos del hombre. No obstante, es el tumor sólido más frecuente de los hombres jóvenes, especialmente entre los 20-34 años. Su incidencia a nivel mundial ha aumentado en las últimas 6 décadas en la mayoría de los países industrializados, con diferencias sorprendentes en las tasas de incidencia, incluso entre países vecinos, siendo actualmente de 3.5‑9.7 casos nuevos por 100.000 hombres/año en la sociedad occidental, especialmente en países nórdicos.

En Chile, el cáncer de testículo se ubica en la séptima posición entre los cánceres del hombre, con una tasa bruta de 8 por 100.000 habitantes y una tasa ajustada de 7,2. En 2010 un estudio que evaluó los datos de los registros poblacionales de cáncer a nivel mundial para el periodo 1998-2002, publicó una incidencia de cáncer testicular en Valdivia, Región de los Ríos, de 8,8 x 100.000/hombres, la más alta entre los países de Centro y Sudamérica.

Respecto al tipo histológico, el 90-95% de ellos son derivados de las células germinales del testículo, con tipos histológicos tanto seminomas como no-seminomas o mixtos; el 5% de los tumores de células germinales son extragonadales, y pueden desarrollarse en el mediastino, retroperitoneo (RTP) o cerebro. Los tumores no seminomas tienen su incidencia máxima en el 3er. decenio de la vida y los tumores seminomas en la 4ta. década. El tratamiento de esta enfermedad es un ejemplo de manejo multimodal del cáncer y tiene altos índices de curación, tanto por el tratamiento, basado en quimioterapia (QMT), como por el seguimiento estricto y terapias exitosas de salvataje. Por ello, su mortalidad es baja y se ha mantenido estable a nivel mundial durante la últimos años (0.15-0.71 por 100.000 hombres/año).

Factores de Riesgo

  • Carcinoma in situ (CIS): es la lesión precursora de la mayoría de los tumores de células germinales en el testículo y se encuentra en el parénquima adyacente de tumores invasores en el 80-90% de los casos.
  • Alteraciones genéticas: en todos los tipos histológicos de tumores de células germinales y en CIS se ha puntualizado un marcador genético específico (isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 (12p).
  • Antecedentes de criptorquídea: existe un riesgo de 4-6 veces mayor de presentar un tumor en ese testículo, que disminuye a la mitad si la orquidopexia se realiza antes de la pubertad.
  • Antecedentes familiares: hay un riesgo mayor en familiares de primer grado (hermanos/hijos) y a edades menores. No obstante, un pequeño número de cánceres de testículo ocurre entre las familias.
  • Edad: Alrededor de la mitad de los tumores de los testículos se presentan entre los 20 y 34 años de edad.
  • Raza y origen étnico: El riesgo para hombres de raza blanca es aproximadamente 4-5 veces mayor que en los de raza afro-americana y más de 3 veces que los asiático-americanos. El riesgo para los hispanolatinos y los indios americanos se encuentra entre el de los asiáticos y los de raza blanca no hispanos.
  • Estatura: Varios estudios han encontrado que el riesgo de cáncer testicular es un poco mayor en los hombres de estatura alta, aunque otros no lo han demostrado. Una revisión sistemática reciente demostró un riesgo relativo de 1.13 por cada 5 cms.
  • Alteraciones de la fertilidad: hombres con alteraciones de la fertilidad son 1.3 veces más propensos a desarrollar cáncer testicular. La posible explicación para esta relación es una causa común que subyace a ambos trastornos (Síndrome de Disginesia Testicular).

Presentación Clínica y Diagnóstico

La forma más frecuente de presentación del cáncer testicular es el aumento de volumen indoloro de la glándula o la palpación de un nódulo dentro de ésta. Sin embargo, muchas veces el paciente sólo tiene sensación de pesadez del testículo. El 10% consulta por síntomas de metástasis, que pueden incluir presencia de masa supraclavicular, síntomas respiratorios (disnea, tos persistente, hemoptisis), dolor lumbar, síntomas neurológicos, edema de extremidades inferiores, síntomas digestivos (náusea, vómitos, anorexia). Ocasionalmente un traumatismo escrotal revela la presencia de un tumor testicular.

En el examen físico se debe tener especial cuidado al evaluar el contenido escrotal, comenzando por el testículo sano de modo de tener elementos de referencia. En el testículo afectado podemos encontrar un aumento de volumen homogéneo o duro e irregular, o palparse un nódulo intratesticular. El epidídimo y el cordón espermático en pocas ocasiones se encuentran comprometidos y se palpan separados del testículo. El examen de cuello puede evidenciar una masa supraclavicular y en el tórax se deben buscar ginecomastia y signos de dificultad respiratoria. La palpación del abdomen puede revelar una masa que evidencia metástasis retroperitoneal (RTP).

Habitualmente la ecografía sirve para confirmar el diagnóstico y debe hacerse en todos los pacientes con sospecha de cáncer testicular. Los tumores de células germinales son habitualmente heterogéneos e hipoecoicos. Debe ser efectuada también en hombres jóvenes sin masa testicular palpable con masa RTP o masa visceral o HCG/alfa-fetoproteína (AFP) elevadas. La ecografía puede ser recomendada en el seguimiento de pacientes en riesgo cuando otros factores diferentes a la microlitiasis están presentes (tamaño testicular < 12 cc o atrofia, parénquima no homogéneo).

La resonancia magnética (RM) tiene mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía y está indicada cuando la ecografía de las masas testiculares es de diagnóstico incierto.

Marcadores Tumorales: Importancia del AFP

Los marcadores tumorales tienen valor pronóstico y contribuyen al diagnóstico y la etapificación. Hay una elevación de los marcadores en 51% de los casos. AFP está aumentada en 50-70% de los pacientes con cáncer no -seminoma y HCG en 40-60% de ellos. Alrededor del 90% tiene uno o dos de los marcadores elevados. Más del 30% de los seminomas pueden tener o desarrollar un alza de la HCG durante el curso de la enfermedad. En los pacientes sospechosos de presentar un tumor testicular se deben medir marcadores tumorales pre-orquiectomía, para ayudar al diagnóstico e interpretación de sus niveles postcirugía. Para propósitos de etapificación, es importante conocer los valores 5-7 días post-orquiectomía y su velocidad de declinación. Los niveles normales no descartan la presencia de un tumor testicular.

Tratamiento Quirúrgico

Todo paciente con una masa testicular sospechosa de malignidad debe ser sometido a exploración por vía inguinal, lo cual permite seccionar el cordón espermático a nivel del anillo inguinal profundo al momento de la orquiectomía, extirpando así las vías de diseminación del tumor. Puede ser necesaria una biopsia por congelación si existen dudas acerca de la naturaleza de la lesión.

La tumorectomía para conservar parénquima testicular, aunque controvertida, puede considerarse en pacientes con tumor bilateral sincrónico o tumor en testículo único. La lesión debe medir menos de 2 centímetros y en todos los casos debe existir testosterona normal. Otros señalan que el tumor debe ser menor al 30% del volumen total del testículo para poder tomar esta opción quirúrgica.

Diseminación y Etapificación

La vía linfática es la forma más frecuente de diseminación y la primera estación son los ganglios del RTP, desde T1 a L4, concentrándose a nivel del hilio renal debido al origen embriológico del testículo. Para los tumores derechos el sitio primario son los ganglios intercavo-aórticos, por debajo de los vasos renales, seguidos por los para-cavos y para-aórticos. Para los tumores izquierdos la primera estación son los ganglios para-aórticos y luego los intercavo-aórticos.

La evaluación con imágenes de RTP está indicada en todos los pacientes portadores de un cáncer testicular. La tomografía computada (TAC) de abdomen y pelvis es el examen de elección para este propósito. La TAC puede demostrar metástasis linfáticas en el 10 a 20% de los seminomas y 60 a 70% de los tumores no-seminomas. Sin embargo, los falsos negativos son 25-30%. Estos pacientes progresaran sin un tratamiento adicional.

La evaluación del tórax es diferente según el tipo histológico y los resultados de TAC de abdomen y pelvis. Para los tumores seminomas con TAC de abdomen y pelvis normal, una radiografía (Rx) frontal y lateral del tórax es suficiente, ya que la posibilidad de encontrar metástasis es muy baja. Sin embargo, cuando se trata de tumores no-seminomas o seminomas con compromiso ganglionar RTP o marcadores elevados post-orquiectomía, está indicada la TAC de tórax ya que este es el examen más sensible para evaluar el tórax y mediastino.

El sistema recomendado es TNM de 2018:

  • pT1 Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión vascular/linfática.
  • N1 Metástasis en un ganglio ≤ 2 cms.
  • N2 Metástasis en un ganglio > 2 cms. pero no > de 5 cms. o ganglios múltiples, pero ninguna masa < de 2 cms.

Tipos Histológicos

Los tumores del testículo constituyen un grupo de tumores diferentes desde el punto de vista morfológico y clínico, donde la gran mayoría de ellos corresponde a tumores de células germinales que se clasifican en seminomas y no-seminomas, a partir de diferencias en su tratamiento e historia natural. Los tumores seminomas constituyen el 52-56%, mientras los no-seminomas el 44-48%, donde se incluye el carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino (o Yolk sac), teratoma y coriocarcinoma.

Los tumores no-seminomas pueden encontrarse en forma pura o asociados entre ellos, llamados tumores mixtos, con o sin componente seminomatoso.

  1. Neoplasia intratubular o CIS: a excepción del seminoma espermatocítico, todos los cánceres de células germinales del adulto se originan de un CIS. Consiste en células germinales indiferenciadas con apariencia de seminoma, localizadas basalmente dentro del túbulo seminífero, el que presenta espermatogénesis reducida o ausente, reemplazando los componentes normales del túbulo seminífero.
  2. Seminoma: es el tipo más común. Se presentan generalmente a edades mayores que los tumores no-seminoma, la mayoría de los casos diagnosticados entre los 40-50 años. Se trata de una masa blanquecina multilocular de superficie lisa. La presencia de necrosis es rara y habitualmente focal. Son células de núcleo poligonal y citoplasma claro en distribución laminar, divididas en nidos celulares por septos fibro-vasculares que contienen linfocitos. Pueden encontrarse también sincitio-trofoblastos en el 15% de los tumores, lo que se relaciona clínicamente con el aumento de ß-HCG. Histológicamente se pueden confundir con las formas sólidas de carcinoma embrionario, tumores de saco vitelino o tumores de células de Sertoli.
  3. Seminoma espermatocítico: es una forma rara que representa el 1% de los cánceres de células germinales. Se caracteriza por no originarse en una neoplasia intraepitelial, no se asocia a antecedente de criptorquidia o bilateralidad, no expresa PLAP y no forma parte de tumores testiculares mixtos. Es un tumor benigno que aparece con mayor frecuencia en la 6ta.
  4. Carcinoma embrionario: consiste en células malignas indiferenciadas semejantes a células epiteliales primitivas embrionarias con marcado pleomorfismo nuclear. Su apariencia microscópica es variable, con crecimiento de patrón sólido, papilar, alvéolo glandular o tubular. Es el tipo celular más indiferenciado de los cánceres de células germinales no-seminoma, totipotencial para diferenciarse a otro tumor de células germinales, en el sitio primario o en el sitio de metástasis. Pueden existir células sincicio-trofoblásticas. Macroscópicamente es un tumor café-amarillento con extensas áreas de necrosis y hemorragia que tiñe para AE1/AE3, PLAP y OCT3/4 y no tiñe para c-KIT.
  5. Coriocarcinoma: es un tumor raro pero muy agresivo, generalmente se presenta con ß-HCG muy elevada y enfermedad diseminada al momento del diagnóstico. Su diseminación es hematógena, generalmente a pulmón, cerebro e hígado, pero se han reportado metástasis a sitios inhabituales como ojo y piel.
  6. Tumor de saco vitelino o Yolk sac: representa una fracción menor de los tumores germinales del adulto, pero es frecuente en tumores pediátricos y del mediastino. Los cánceres mixtos tienen habitualmente elementos de Yolk sac, que consiste en una red reticular de células cuboides de tamaño mediano con glóbulos eosinofílicos e hialinos intra y extra citoplasmáticos. Dichos glóbulos son característicos y representan sobre el 84% de los casos. Los tumores del saco vitelino crecen en un patrón glandular, papilar o microquístico. Poseen cuerpos de Schiller-Duval que simulan senos endodermales.
  7. Teratoma: son tumores que contienen elementos bien o incompletamente diferenciados de al menos dos de las tres capas de células germinales: endodermo, mesodermo y ectodermo, mezclados dentro del tumor. Los tumores bien diferenciados son llamados teratomas maduros, mientras los incompletamente diferenciados, es decir, con elementos similares al tejido fetal o embrionario, se denominan teratomas inmaduros. Macroscópicamente son habitualmente sólido-quísticos y clínicamente se presentan con marcadores tumorales normales, aunque puede existir una elevación leve de AFP. Pueden crecer en forma incontrolable, invadiendo estructuras adyacentes y hacerse irresecables. Raramente pueden transformarse en tumores malignos tales como rabdomiosarcoma, adenocarcinoma o tumores primitivos del neuroectodermo. Aproximadamente 47% de los tumores mixtos tienen teratoma, pero un teratoma puro es inhabitual. En el adulto corresponde a un tumor histológicamente benigno, pero se encuentra generalmente presente en cánceres no-seminoma en etapas avanzadas. Se cree que las formas no-seminoma tienen la habilidad de madurar a teratoma. A pesar de su apariencia histológica benigna pueden presentar anomalías genéticas frecuentemente presentes en tumores germinales malignos: aneuploidía, i(12p) y capacidad proliferativa amplia variable. Su fluido contiene frecuentemente AFP y HCG, confirmando su potencial maligno.
  8. Cáncer extragonadal: 2-5% de los cánceres de células germinales son de ubicación extragonadal y se desarrollan en ubicaciones anatómicas de la línea media (mediastino, RTP o glándula pineal). Esto se debería a migración errada de células germinales desde el borde genital durante el desarrollo o por migración reversa desde el testículo a localizaciones extragonadales. La localización extragonadal más frecuente es mediastínica. A diferencia de los tumores gonadales y RTP extragonadales, los tumores no- seminoma extragonadales en mediastino son menos sensibles a QMT y tienen un peor pronóstico de sobrevida a 5 años. Al contrario, los seminomas mediastínicos tienen pronóstico similar a los seminomas testiculares.

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