El trabajo de parto se define como la presencia de dos o más contracciones en diez minutos, con una duración de 30 segundos o más (palpatoria), durante un período mínimo de una hora. Estas contracciones deben estar acompañadas de modificaciones cervicales, como un borramiento igual o superior al 50% y una dilatación igual o superior a 1 cm del orificio cervical interno.
Etapas del Trabajo de Parto
El trabajo de parto se divide en tres etapas principales:
Primera Etapa del Parto (Período de Dilatación)
Esta etapa se subdivide en dos fases:
- Fase Latente: Es el lapso que transcurre entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello borrado y una dilatación de tres centímetros.
- Fase Activa: Es el lapso que transcurre entre los tres y los diez centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm).
En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación, mientras que en la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
Segunda Etapa del Parto (Período Expulsivo)
Es el tiempo que transcurre entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
Tercera Etapa del Parto (Período del Alumbramiento)
Es el lapso que transcurre entre el nacimiento del recién nacido y la expulsión de la placenta.
Tiempos del Trabajo de Parto
Los tiempos normales para cada una de las etapas del parto son importantes para evaluar la progresión del trabajo de parto.
Manejo del Parto en la Fase Activa
Para una buena evolución del trabajo de parto, es recomendable ingresar a las mujeres en fase activa, con un mínimo de 3 cm de dilatación y un borramiento del 100% del cuello uterino.
Junto con la evaluación de la dinámica del trabajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria. La dinámica uterina será controlada por matrona(ón) cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.
Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto, sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. Es importante optimizar la dinámica uterina.
Distocias del Trabajo de Parto
La distocia se caracteriza por un progreso lento o nulo del trabajo de parto.
Fase Latente Prolongada
Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas es el falso trabajo de parto, y en nulíparas, un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro.
Manejo: Existen dos opciones terapéuticas: hacer descansar a la mujer en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), o efectuar aceleración ocitócica.
Falla en la Progresión del Trabajo de Parto (Fase Activa)
Las alteraciones de la fase activa se han dividido en varias categorías, muchas veces superpuestas. Un ejemplo es la falla del descenso, donde en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1 cm/hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara.
Manejo: Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una desproporción céfalo-pélvica (DCP). Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada, deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica. Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe dar inicio a una "prueba de trabajo de parto".
Parto Precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la mujer. Aumenta el riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. Muchas de estas mujeres tienen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica, dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia.
Desproporción Céfalo Pélvica (DCP)
El diagnóstico de desproporción céfalo pélvica (DCP) es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. Por ello, una parte importante de la evaluación de embarazadas con alteración del trabajo de parto está dirigida al diagnóstico de esta condición.
Criterios:
- Conjugada diagonal menor de 11,5 cm.
- Prueba de Hillis-Müller: se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal.
- Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de buena dinámica uterina.
Tabla 1: Anormalidades del trabajo de parto observables en el partograma
| Anormalidad | Nulípara | Multípara |
|---|---|---|
| Fase latente prolongada | > 20 hrs | > 14 hrs |
| Fase activa retardada | < 1.2 cm/h | < 1.5 cm/h |
| Cese secundario de la dilatación | cese de la dilatación por 2 ó más horas | |
| Fase desaceleratoria prolongada | > 3 h | > 1 h |
| Falla del descenso | no hay descenso | |
| Prolongación del descenso | < 1cm/h | < 2 cm/h |
| Detención del descenso | Detención del descenso por 1 ó más horas | |
| Parto precipitado | dilatación ó descenso > 5 cm/h | dilatación ó descenso > 10cm/h |
Analgesia del Trabajo de Parto
La analgesia para el parto es de indicación médica. Se requiere buena actividad uterina y apoyo cefálico. La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos de menor dilatación y buena tolerancia de la mujer, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).
Antibióticos durante el Trabajo de Parto
La administración de antibióticos durante el trabajo de parto se considera para la prevención de Sepsis Neonatal por Estreptococo Grupo B (SGB). Se estima que la contaminación del RN es de un 50% y la infección el 1% de los contaminados.
- Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto (en alergia a la penicilina).
Estrategias Intraparto para Disminuir el Riesgo de Distocia
- Deambulación: Debe ofrecerse de acuerdo al requerimiento de la mujer.
- Posición materna: La posición semisentada o de pie ha demostrado ventajas en relación a la posición acostada (reducción de la segunda fase, parto operatorio, episiotomía).
- Acompañamiento: El acompañamiento continuo es de gran importancia emocional y sicológica para la parturienta.
- Hidratación: Una adecuada hidratación intravascular pareciera disminuir la tasa de ocitocina y de cesárea en trabajo de parto (250 cc/hora de cristaloides).
- Anestesia regional: El uso juicioso de la anestesia regional demostró que no aumenta la tasa de cesárea ni distocia.
Manejo de la Segunda Etapa
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las mujeres que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.
Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos). Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su evaluación y manejo.
Procedimientos: Perineotomía o Episiotomía
No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Sólo debe efectuarse perineotomía o episiotomía frente a una indicación caso a caso. La realización de episiotomía implica contar con las competencias para resolver sus complicaciones: hematomas, desgarros.
Manejo de la Tercera Etapa
El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento es una medida efectiva para prevenir la hemorragia postparto (HPP). Uso de ocitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea.
Se recomienda tomar gases de cordón en todos los casos en que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metabólico fetal. Se recomienda efectuar apego entre la madre y el recién nacido, apenas se haya verificado el nacimiento, especialmente cuando el padre está presente en el parto.
Se recomienda usar antibióticos profilácticos cuando haya más de 5 tactos durante el trabajo de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina.
Manejo del Parto en Cesarizada Anterior (una cicatriz de cesárea)
La presencia de una cicatriz de cesárea no es una contraindicación para un parto vaginal en presentación cefálica. La inducción del parto está contraindicada en estos casos, aunque excepcionalmente puede realizarse inducción con oxitocina con Bishop mayor a 7 y consentimiento informado.
Las indicaciones para aceleración ocitócica son las mismas que en las mujeres sin cicatriz de cesárea. El uso de bomba de infusión continua debe ser el estándar en estos casos. Requiere monitoreo fetal electrónico (MFE) continuo.
Las distocias del parto en estas mujeres deben ser evaluadas muy cuidadosamente, especialmente considerando la causa de la cesárea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto y otras).
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