El trabajo de parto se define como la presencia de dos o más contracciones en 10 minutos, con una duración de 30 o más segundos (palpatoria), por un período mínimo de una hora, acompañadas de modificaciones cervicales: borramiento >= 50% y dilatación >= 1 cm (del orificio cervical interno).
Etapas del Parto
El parto se divide en tres etapas principales:
Primera Etapa (Período de Dilatación)
Esta etapa se subdivide en dos fases:
- Fase Latente: Lapso entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.
- Fase Activa: Lapso entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación y en la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.
Segunda Etapa (Período Expulsivo)
Tiempo que transcurre entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.
Tercera Etapa (Período de Alumbramiento)
Lapso que media entre el nacimiento del recién nacido (RN) y la expulsión de la placenta.
Tiempos del Trabajo de Parto
Los tiempos normales para cada etapa del parto varían y deben ser considerados como una guía, no como un estándar rígido.
Manejo del Parto en la Fase Activa
Para una buena evolución del trabajo de parto, es recomendable ingresar a las mujeres en fase activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello uterino).
Evaluación de la Progresión del Parto
Junto con la evaluación de la dinámica del trabajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria. La dinámica uterina será controlada por matrona cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos.
Medidas para el Manejo del Trabajo de Parto
Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto solo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. Es fundamental optimizar la dinámica uterina.
Uso de Ocitocina
Se usará con el mismo método descrito para la inducción ocitócica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los latidos cardiofetales (LCF). Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de los LCF. Frente a casos de taquisistolía (DU ≥ 6 en 10 min), se deberá disminuir o suspender la dosis ocitócica.
Distocias del Trabajo de Parto
La distocia se caracteriza por progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto.
Fase Latente Prolongada
Lo más importante al efectuar este diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas es falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro.
Manejo: Existen dos opciones terapéuticas: hacer descansar a la mujer en la unidad de Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), o efectuar aceleración ocitócica.
Falla en la Progresión del Trabajo de Parto (Fase Activa)
Las alteraciones de la fase activa han sido divididas en una serie de categorías, muchas veces superpuestas. En la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara.
Manejo: Primero, se deberá intentar descartar la presencia de una desproporción céfalo pelviana (DCP). Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica.
Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía. Se debe dar inicio a una “prueba de trabajo de parto”.
Parto Precipitado
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente solo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la mujer. Aumenta el riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. Muchas de estas mujeres tienen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica, dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay hiperdinamia.
Desproporción Céfalo Pelviana (DCP)
El diagnóstico de DCP es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. Por ello, una parte importante de la evaluación de embarazadas con alteración del trabajo de parto está dirigida al diagnóstico de esta condición.
Tabla 3: Anormalidades del trabajo de parto observables en el partograma
| Anormalidad | Nulípara | Multípara |
|---|---|---|
| Fase latente prolongada | > 20 hrs | > 14 hrs |
| Fase activa retardada | < 1.2 cm/h | < 1.5 cm/h |
| Cese secundario de la dilatación | Cese de la dilatación por 2 o más horas | |
| Fase desaceleratoria prolongada | > 3 h | > 1 h |
| Falla del descenso | No hay descenso | |
| Prolongación del descenso | < 1cm/h | < 2 cm/h |
| Detención del descenso | Detención del descenso por 1 o más horas | |
| Parto precipitado | Dilatación ó descenso > 5 cm/h | Dilatación ó descenso > 10cm/h |
Analgesia del Trabajo de Parto
La analgesia para el parto es de indicación médica y se requiere buena actividad uterina y apoyo cefálico.
Tipos de Analgesia Obstétrica
La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la mujer, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).
Antibióticos durante el Trabajo de Parto
Se utilizan para la prevención de sepsis neonatal por Estreptococo Grupo B (SGB). Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto (en alergia a la penicilina).
Estrategias Intraparto para Disminuir el Riesgo de Distocia
- Deambulación: Debe ofrecerse de acuerdo al requerimiento de la mujer.
- Posición Materna: La posición semisentada o de pie ha demostrado ventajas en relación a la posición acostada (reducción de la segunda fase, parto operatorio, episiotomía).
- Acompañamiento: El acompañamiento continuo es de gran importancia emocional y sicológica para la parturienta.
- Hidratación: Una adecuada hidratación intravascular pareciera disminuir la tasa de ocitocina y de cesárea en trabajo de parto (250 cc/hora de cristaloides).
- Anestesia Regional: El uso juicioso de la anestesia regional demostró que no aumenta la tasa de cesárea ni distocia.
Manejo de la Segunda Etapa
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las mujeres que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.
Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos).
En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distrés fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos.
Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su evaluación y manejo.
Procedimientos
Perineotomía o Episiotomía
No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Solo debe efectuarse perineotomía o episiotomía frente a una indicación caso a caso. La realización de episiotomía implica contar con las competencias para resolver sus complicaciones: hematomas, desgarros.
Manejo de la Tercera Etapa
El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento es una medida efectiva para prevenir la hemorragia postparto (HPP). Se considera el uso de ocitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea.
Toma de Gases de Cordón del RN
Se recomienda tomar gases de cordón, en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metabólico fetal.
Apego Materno
Se recomienda efectuar apego entre mujer y el RN, apenas se haya verificado el nacimiento, especialmente cuando el padre está presente en el parto.
Antibióticos
Se recomienda usar antibióticos profilácticos cuando haya más de 5 tactos durante el trabajo de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina.
Manejo del Parto en Cesarizada Anterior (Una Cicatriz de Cesárea)
La presencia de una cicatriz de cesárea no es una contraindicación para un parto vaginal en presentación cefálica.
Inducción
La presencia de una cicatriz de cesárea es una contraindicación para la inducción del parto. Excepcionalmente puede realizarse inducción con oxitocina con Bishop mayor a 7 y consentimiento informado.
Manejo del Parto en la Fase Activa y Segunda Fase
La presencia de cicatriz uterina no es un factor que condicione una evolución diferente de los tiempos de la fase activa.
Aceleración Ocitócica
Las indicaciones para aceleración ocitócica son las mismas que en las mujeres sin cicatriz de cesárea. El uso de bomba de infusión continua debe ser el estándar en estos casos. Requiere monitoreo fetal electrónico (MFE) continuo.
Manejo de las Distocias del Parto y Prueba de Parto Vaginal
Las distocias del parto en estas mujeres deben ser evaluadas muy cuidadosamente, especialmente considerando la causa de la cesárea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto y otras).
Monitorización del Parto
Es fundamental el registro de latidos cardiofetales, dilatación cervical; interpretación del partograma y curvas normales del parto.
Monitorización del Parto
Corresponde a la monitorización de la condición materna y fetal durante el trabajo de parto y parto.
Tacto Vaginal (TV)
Se realiza con técnica estéril. El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos vaginales). La guía perinatal 2015 recomienda profilaxis ATB luego de 5 tactos vaginales. El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar el manejo clínico. Se efectuará un TV si han pasado más de 4 horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de líquido, mucho dolor, bradicardia fetal, sensación de pujo, etc.
Vigilancia de LCF en Relación a las Contracciones Uterinas
Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF.
Otros Factores a Monitorizar
- Variedad de Posición Fetal
- Grado de borramiento cervical (acortamiento cervical)
- Grado de flexión de la cabeza fetal
Mecanismos del Parto en Presentación de Vértice
Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida que pasa por el canal del parto.
- Flexión de la cabeza: el mentón del feto toca su esternón, de manera que presenta su menor diámetro a la pelvis, el suboccípito bregmático.
- Descenso de la cabeza: Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto.
- OIIP u OIDP: debe rotar 135º Simultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El diámetro biacromial (12 cm) debe buscar un diámetro de orientación en el estrecho superior para iniciar su descenso.
- Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis y con un movimiento de extensión cefálico (deflexión, “movimiento de cornada”), desprende a través de la vulva sucesivamente: la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentón. Al mismo tiempo, se inicia el descenso de los hombros.
- Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis se produce la rotación externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en 90°. La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática izquierda y viceversa. Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa para colaborar a la rotación interna de los hombros.
- Desprendimiento de los hombros: El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completándose el parto.
Atención del Parto en Vértice
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de expulsivo, las mujeres que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patológico.
Se recomienda no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos).
En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón normal.
En esta etapa del parto, pueden presentarse episodios agudos de distrés fetal, por lo que la recomendación es monitoreo electrónico continuo, hasta el paso de la mujer a la Sala de Partos.
Si una vez que la mujer esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y se deberá llamar al médico para su evaluación y manejo. (recomendaciones Guía Perinatal 2015)
Alumbramiento
Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rápidamente, causando el desprendimiento de la placenta. El desprendimiento de la placenta puede seguir dos mecanismos diferentes: Schultze o Duncan (revisar apunte alumbramiento)
Según la guía Perinatal: El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP. Uso de oxitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea. (Carbetocin 100 mg IV por 1 vez).
Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la placenta se deprenda espontáneamente y luego traccionar suavemente el cordón umbilical para facilitar la salida de la placenta. Es importante evitar la tracción del cordón si la placenta no se ha desprendido; la tracción ocasionará que se corte el cordón o se produzca una inversión uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y shock.
NO se recomienda la Maniobra de Credé (expresión enérgica del fondo uterino con el fin de acelerar el desprendimiento placentario) pues favorece la inversión uterina.
La manera correcta de atender el alumbramiento es: pinzar el cordón en el introito vaginal, esperar la aparición de signos de desprendimiento placentario, y luego tracción suave del cordón para extraer la placenta.
Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa la Maniobra de Dublín: consiste en imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su salida sin romperse o dejar restos en el útero. El médico debe revisar la placenta, membranas y el cordón, con el fin de buscar anomalías, cambios degenerativos, etc.; y especialmente verificar que no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el útero.
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