El concepto moderno de la patología herniaria considera a la hernia como una manifestación local de una patología sistémica (del colágeno). Se han descrito más de 20 tipos de colágeno.

El colágeno tipo I (maduro) participa en la formación de aponeurosis y tendones, otorgándole la resistencia tensil. El colágeno tipo III (inmaduro) se presenta en las etapas iniciales de la cicatrización, es más laxo, permitiendo una mayor difusión de los elementos celulares y bioquímicos muy activos en la etapa inicial de la cicatrización. Tiene baja resistencia tensil.

En varios estudios se ha encontrado una disminución de la relación entre las fibras de colágeno tipo I/III en la piel de pacientes con hernia incisional y con hernias inguinales directas e indirectas, con un aumento concomitante del colágeno tipo III.

En base a esto, se asume que la alteración en la síntesis de colágeno en pacientes portadores de hernia se comporta como una alteración genética que actúa como factor promotor del desarrollo de las hernias inguinales primarias.

Por estas razones, en el tratamiento actual de la patología herniaria se recomienda el empleo de un material protésico para optimizar los resultados de la cirugía.

La alta frecuencia de esta patología, unido al hecho de que gran parte de los artículos de revisión muestran porcentajes de pacientes operados por recidiva en cifras alrededor de un 10%, hacen de ésta un tema de sumo interés en salud pública, dado los costos involucrados en resolver la patología, considerando los gastos del acto quirúrgico, días de hospitalización e incapacidad laboral transitoria.

Conceptos Clave

  • 5% de la población general presentará una hernia de la pared abdominal, ya sea inguinal, umbilical o incisional.
  • 75% son hernias inguinofemorales.
  • 2/3 de las hernias inguinales son indirectas.
  • 1/3 de las hernias inguinales son directas.
  • La hernia inguinal indirecta es la más común, independientemente del sexo.
  • La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 20 veces más alta que en la mujer.
  • Las hernias inguinales directas son infrecuentes en las mujeres.
  • Las hernias inguinales indirectas y femorales son mayores en frecuencia a derecha.
  • La prevalencia y posibilidad de complicación aumenta con la edad.
  • La estrangulación ocurre en solo el 1 a 3% de las hernias inguinales y en su mayoría son indirectas.
  • La incidencia de hernia inguinofemoral recidivada es entre el 10 y 20% después de la primera cirugía, llegando a cifras superiores al 50% en reparaciones reiteradas y puede disminuirse a cifras cercanas al 1%, en las técnicas libres de tensión, con uso de material protésico.

La etiología de la hernia es multifactorial. Entre los factores involucrados se han señalado a la migración del testículo desde el mesonefro hasta su ubicación en la bolsa escrotal, dando origen al conducto peritoneo vaginal, el cual debe ocluirse durante el desarrollo intrauterino.

Normalmente queda el conducto inguinal por el cual transcurren los elementos vasculares y urológicos que van o vienen del testículo. Se crea así una zona de menor resistencia de la pared abdominal. La persistencia del conducto peritoneo-vaginal permeable explica la mayor frecuencia de la hernia inguinal en el varón, especialmente importante en patología pediátrica.

Su prevalencia aumenta en pacientes con enfermedades con alteración del tejido conectivo: osteogénesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos y Síndrome de Marfan.

El concepto actual de la etiología de las hernias describe una alteración biomolecular en relación al metabolismo del colágeno, donde existe una disminución en la proporción entre las fibras de colágeno tipo I/III, descrito previamente.

Cirugías previas, como la apendicetomía, podrían predisponer al desarrollo de hernia inguinal derecha secundario a la denervación y parálisis regional muscular posterior a este procedimiento, al afectar el mecanismo neuromuscular que mantiene la normalidad en el anillo inguinal profundo.

Como causas predisponentes se ha invocado la realización de grandes esfuerzos físico, como la halterofilia (levantadores de pesas) y la presión intraabdominal crónicamente elevada secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva, ascitis, hiperplasia prostática, constipación, embarazo y obesidad mórbida, entre otros.

Definiciones

La hernia (del latín: ruptura y del griego: brote) se define como el defecto natural o adquirido de la pared abdominal por el que protruye contenido intraabdominal cubierto por peritoneo parietal. El defecto puede ser primario o secundario.

Los elementos que participan en la constitución de una hernia son:

  1. Anillo herniario: defecto de la pared.
  2. Saco herniario: peritoneo parietal que se introduce a través del defecto.
  3. Contenido: estructuras o vísceras intraabdominales que ocupan el saco herniario.

Anatomía de la Región Inguinal

Esta región, en superficie, corresponde a una zona triangular que está delimitada por el ligamento inguinal (arcada inguinal o ligamento de Poupart), ligamento que une la espina iliaca anterosuperior con el tubérculo del pubis por abajo, por una línea horizontal tangente a la espina iliaca anterosuperior por arriba y por el borde lateral del músculo recto abdominal por medial.

La estructura más importante que se incluye en la profundidad de esta región corresponde al conducto inguinal, situado encima del ligamento inguinal y por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo externo (oblicuo mayor). Se encuentra formada por planos músculo aponeuróticos que se disponen de tal forma que se genera un espacio que comunica la cavidad abdominal con la región genital y que ocupará el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer.

Resulta así la formación de un conducto de dirección oblicua de arriba abajo, de lateral a medial y de profundo a superficial, donde se describen de manera esquemática la presencia de 4 paredes (anterior, inferior, superior y posterior) y de 2 anillos, uno superficial y otro profundo.

Paredes del Conducto Inguinal

  1. Pared anterior: constituida por lateral por los 3 músculos anchos del abdomen y por medial sólo por la aponeurosis del oblicuo externo. Esta aponeurosis al insertarse en el pubis se divide en 2 pilares, lateral y medial, formándose entre estas 2 estructuras el anillo inguinal superficial.
  2. Pared inferior: conocida también como piso, va a estar formada fundamentalmente por el propio ligamento inguinal, apoyado por diferentes estructuras que de él se desprenden y se insertan en el pubis. De estos destaca el ligamento lacunar (Gimbernat) que es una lámina fibrosa triangular que va a ocupar el ángulo que forma el borde anterior de la rama horizontal del pubis con el ligamento inguinal.
  3. Pared superior: conocido también como techo, está constituido por fibras musculares arciformes del músculo oblicuo interno (oblicuo menor) y del transverso, y la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
  4. Pared posterior: es la pared más compleja y su importancia radica en que una porción de ella es considerada un punto débil de la pared abdominal, es decir, es posible que alguna estructura intraabdominal venza su resistencia y protruya hacia el conducto inguinal, dando origen a lo que se conoce como hernia inguinal de tipo directo.

Esta pared está formada por las siguientes estructuras de medial a lateral:

  • Ligamento reflejo: corresponde a fibras cruzadas de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del lado opuesto que cruzan la línea media y se insertan en el pubis contralateral (ligamento de Colles).
  • Falx inguinal (tendón conjunto presente en un tercio de los pacientes): lámina tendinosa que procede de la reunión de fibras del oblicuo interno y del transverso del abdomen que luego de reunirse siguen un trayecto descendente para insertarse en el pubis, por detrás del ligamento reflejo.
  • Fascia transversalis: esta estructura seudoaponeurótica tapiza la cara profunda de la pared antero lateral del abdomen y se ubica posterior al músculo transverso del abdomen, al falx inguinal y al músculo recto abdominal. Al nivel del anillo inguinal profundo, ella se evagina en el conducto inguinal constituyendo la fascia espermática interna del cordón espermático.

Los vasos epigástricos inferiores transcurren profundos a la fascia y dividen esta porción de la pared posterior del conducto inguinal en una zona lateral, donde se encuentra el anillo inguinal profundo reforzado por estructuras ligamentosas y en una zona medial, donde encontramos solo fascia transversalis. Éste es un punto débil de la pared abdominal, donde la pared posterior se reduce sólo a la fascia transversal y corresponde a la zona limitada por los vasos epigástricos inferiores por lateral, el falx inguinal por medial y el ligamento inguinal por inferior (triangulo de Hesselbach).

En general, la mayor parte de las estructuras que pasan de la cavidad abdominal a la región genital deben hacerlo sobre el ligamento inguinal (a través del conducto inguinal). Por el contrario, la mayor parte de las estructuras que pasan de la cavidad abdominal al miembro inferior deben hacerlo bajo el ligamento inguinal (a través del orificio femoral).

Clasificación de las Hernias Inguinales

Existe una amplia gama de clasificaciones de las hernias inguinales; las más importantes y útiles son:

1. Según la forma de presentación clínica:

  • Hernia primaria: la que presenta el paciente por primera vez, como primera manifestación.
  • Hernia recidivada: aquélla que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto a reproducir.
  • Hernia reductible: se define así a toda aquélla que se puede reintroducir con facilidad en la cavidad abdominal. Es libre y puede protruir y salir sin dificultad a través de orificio herniario, reintroduciéndose hacia dentro con mínima ayuda de nuestra mano y, a veces, con el simple decúbito supino.
  • Hernia irreductible: es aquélla que no podemos reducir. Si la irreductibilidad se produce en forma crónica, asintomática, se habla de incarceración. En estos casos la ausencia de síntomas se explica por la presencia de un anillo lo suficiente ancho que no provoca compresión sobre las estructuras del saco y, por lo tanto, no constituye una urgencia quirúrgica ya que no existe compromiso vascular. La irreductibilidad se explica por la presencia de adherencias entre los diferentes elementos de la hernia (contenido) al saco. Si la irreductibilidad ocurre en forma aguda, brusca, con dolor y eventualmente con fenómenos obstructivos, estamos en presencia de una hernia atascada. Su contenido: las asas intestinales, el epiplón, etc., no pueden retornar a la cavidad tras la rápida salida. Muchas veces la dilatación de esas asas por aire y la contracción muscular por el dolor impiden la reducción, produciéndose una falta de riego y de retorno sanguíneo. Inicialmente el compromiso circulatorio es solo linfático y venoso (hernia atascada, al reducir el asa ésta estará viable y no es necesaria la resección intestinal en la mayoría de los casos). Si el cuadro no es tratado oportunamente, se agrega compromiso de la circulación arterial y estamos en presencia de una hernia estrangulada, lo que significa necrosis tisular y obligará a efectuar la resección de los segmentos comprometidos, con un aumento significativo de la morbimortalidad.

2. Según el contenido del saco:

Podemos definir esta situación solo si se evidencia en las imágenes o tras la apertura del saco. Hoy en día la tendencia es a invaginar el saco y no abrirlo, de tal forma que puede que estas definiciones parezcan antiguas, pero es necesario su conocimiento.

  • Hernia deslizada: se define como aquella hernia, en la cual parte del saco herniario está constituida por una visera deslizada. Los órganos más frecuentemente encontrados son: intestino grueso, vejiga, ovarios y trompas. El cirujano debe tener en consideración esta condición, especialmente en grandes hernias, para evitar dañar los órganos deslizados, durante la disección y abertura del saco.
  • Hernia de Richter: es la protrusión por un orificio herniario, de una parte, del lumen intestinal (enterocele parcial) sin obstruir totalmente el tránsito. Puede llegar a la estrangulación y necrosis del contenido, sin un cuadro de obstrucción intestinal. Cualquier segmento del intestino puede aparecer comprometido y el orificio herniario puede estar ubicado en cualquier parte del abdomen. Solo una parte del borde antimesentérico del intestino está pinzado por el anillo herniario, sin llegar a comprometer en forma completa la circunferencia del tubo intestinal. La porción mesentérica del intestino herniado no participa del contenido del saco. Muchas veces el cese del espasmo muscular, las maniobras de reducción o de taxis y la relajación anestésica, pueden ocultar este pinzamiento y posible necrosis parcial. Cuadros de peritonitis postoperatorias por perforaciones parciales tardías intestinales se pueden presentar tras herniorrafias estranguladas en las que pasó desapercibida esta posibilidad.
  • Hernia de Littre: se trata de la presencia única de un divertículo de Meckel en el saco hernia rio. Es infrecuente.
  • Hernia de Amyand: es aquella hernia en la cual encontramos el apéndice cecal en el interior del saco herniario.

3. Según conceptos anatómicos:

  • Hernia inguinal indirecta: cuando el saco sale a través del orificio inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos, introduciéndose en el conducto inguinal y rodeada por el músculo cremáster. Cuando llega hasta el escroto, hablamos de hernia ínguinoescrotal.
  • Hernia inguinal directa: la diferencia con la anterior es la salida del defecto herniario a través de la pared posterior, de la fascia trasversalis, medial a los vasos epigástricos, siendo independiente del anillo inguinal profundo y sin formar parte de la envoltura cremastérica del cordón.
  • Hernia mixta o en pantalón: hernia directa más indirecta.

4. Clasificaciones con nombres propios:

Numerosos autores han definido sus propias clasificaciones, de igual forma sociedades quirúrgicas de diferentes continentes han propuesto consensos de clasificación, pero hasta el momento no existe un consenso definitivo, a pesar de esto las más usadas son:

  • Clasificación de Gilbert y modificación de Rutkow y Robbins: considera aspectos anatómicos y funcionales que el cirujano evalúa en el perioperatorio:
    • Tipo I: anillo interno pequeño, estrecho, apretado, < 2 cm.
    • Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño, de 2 a 4 cm.
    • Tipo III: anillo interno de más de 4 cm y el saco a menudo tiene un componente de deslizamiento o escrotal.
    • Tipo IV: hernia directa, con compromiso de todo el piso del conducto inguinal, con anillo inguinal profundo indemne.
    • Tipo V: defecto directo...

Impacto de las Hernias No Tratadas

El impacto de las hernias no tratadas, a pesar de ser comunes, son una afección que no debe ser subestimada. Estas ocurren cuando un órgano o tejido sobresale a través de una abertura o área debilitada en la pared muscular.

Cuando una hernia no se trata a tiempo, "Las hernias no desaparecen por sí solas. Todo lo contrario, tienden a aumentar de tamaño y volverse más sintomáticas con el tiempo, lo que también complica su tratamiento".

Ante la detección de una hernia, ya sea por un examen físico o estudios complementarios, “La cirugía es, en la mayoría de los casos, la solución definitiva para las hernias. Se trata de un procedimiento seguro, con resultados efectivos, que permite a los pacientes retomar sus actividades habituales sin mayores inconvenientes”.

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