La principal diferencia entre el parto prematuro y el parto a término es el momento en el cual comienza el trabajo de parto (TDP). Esto es quizás comprensible dado que ambos implican eventos clínicos similares: aumento de la contractilidad uterina y dilatación cervical; estos eventos representan la “vía común” del trabajo de parto.

Comprensión Actual del Proceso

La comprensión actual de este proceso es que el cambio del miometrio de un estado quiescente a un estado contráctil se acompaña de un cambio en la señalización entre vías antiinflamatorias y proinflamatorias, incluyendo quimiocinas (interleucina-8), citoquinas (interleucina-1 e interleucina-6), y las proteínas asociadas a la contracción (receptor de oxitocina, conexina 43, receptores de prostaglandinas). La progesterona mantiene la quietud uterina reprimiendo la expresión de estos genes.

La maduración cervical en preparación para la dilatación está mediada por cambios en las proteínas de la matriz extracelular, que incluyen una pérdida de la red del colágeno y un aumento de los glucosaminoglicanos; así como, cambios en las propiedades de la barrera epitelial y de las células de vigilancia inmune. Esto disminuye la resistencia a la tracción del cuello uterino, clave para la dilatación cervical.

La activación decidual/membrana se refiere a los eventos anatómicos y bioquímicos involucrados en la retirada del apoyo decidual para el embarazo, la separación de las membranas corioamnióticas de la decidua, y finalmente, la ruptura esta membrana amniótica.

Uterotónicos y su Función

Los uterotónicos son fármacos que modulan la fuerza de la contracción uterina. Actúan activando el músculo liso del útero, lo cual se traduce en un aumento de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones.

La administración de oxitocina y otros agentes uterotónicos adicionales, está relacionada con efectos adversos maternos, fetales y neonatales significativos; estos efectos secundarios particularmente están relacionados con la dosis y la tasa de administración. Recientemente, se han demostrado mejoras en los resultados perioperatorios de las pacientes con el uso de algoritmos y modelos de comunicación más efectivos, que establezcan y estandaricen protocolos claros que sirvan de ayuda al médico para ministrar una terapia adecuada.

El Papel de la Oxitocina

La oxitocina, es una hormona nonapéptida que tiene un papel central en la regulación del parto y lactancia e influye en el comportamiento materno, es producida principalmente en el hipotálamo y liberada en pulsos por la hipófisis posterior. El primer uso clínico de la oxitocina fue por Blair Bell en 1909 para detener la hemorragia posparto. La oxitocina es ahora utilizada ampliamente en su forma sintética de octapéptida, para inducir y conducir el trabajo de parto, elevando su concentración en plasma a 10-8 mol/L.

La respuesta a la administración de oxitocina es variable, ya que hasta el 50% de las mujeres tienen pobre trabajo de parto y finalmente requieren parto por cesárea. La oxitocina estimula la contractilidad uterina uniéndose al receptor miometrial de oxitocina. La función del receptor de oxitocina está mediada por la ruta Gq / PLC / inositol 1, 4, 5-trifosfato[11].

(G -proteínas), que activa la fosfolipasa C (PLC) a través de sus subunidades Ga o Gbg. La PLC hidroliza adicionalmente fos- fatidilinositol 4, 5-bisfosfato (PIP2) a inositol trifosfato (InsP3) y diacilglicerol (DAG). El InsP3 libera iones Ca2 + del retículo sarcoplásmico al citosol a través de canales de calcio activados por voltaje y por receptor, mientras que DAG activa la proteína quinasa C y media los eventos de fosforilación que conducen a la síntesis de prostaglandinas.

Receptores de Oxitocina (OTR)

Los OTR se encuentran localizados en el sistema nervioso central, retina, útero, tejido coriodecicual, mama, testículos, cuerpo lúteo, médula adrenal, corazón, endotelio vascular y se expresan entre la 20-30 semanas de gestación (SDG). Los OTR tienen una baja expresión en la etapa temprana de la gestación, pero aumentan hasta 12 veces entre las 37 a 41 SDG y su expresión máxima es al inicio del TDP (30 veces).

Como consecuencia, las contracciones uterinas durante el TDP pueden ser estimuladas con oxitocina en concentraciones que no son efectivas en el estado no preñado. La expresión de los OTR es principalmente en el fondo uterino (200 veces) y menor proporción en el segmento bajo. La expresión de los OTR también aumenta en tejido coriodecidual durante el parto. En el Posparto inmediato la densidad de los OTR declina rápidamente en el útero y tejido coriodecidual.

Regulación Hormonal de los OTR

Se sugiere que la concentración de ARNm del receptor está regulada hormonalmente porque existe correlación entre las concentraciones de esteroides circulantes y la expresión de OTR. El consenso general es que los estrógenos aumentan la cantidad de ARNm de OTR uterino y el número de sitios de unión a OTR, mientras que, por el contrario, la progesterona suprime la expresión de OTR.

En cambio, se considera que los seres humanos sufren una “retirada funcional de la pro- gesterona”, que es probable que resulte del metabolismo local de la progesterona, un cambio en la proporción de la expresión de las isoformas del receptor de progesterona (PR-A/PR-B) y la expresión alterada del cofactor receptor de progesterona. Por lo tanto, una presencia continua de alta concentración de pro- gesterona, como durante la gestación, mantendría los OTR en un estado de baja afinidad.

El estiramiento del miometrio es considerado el mayor estímulo para incrementar la expresión de OTR y es considerado el nivel más fuerte de control de la actividad uterina.

Desensibilización del Receptor de Oxitocina

La exposición repetida o prolongada de células de algunos receptores acoplados a proteína G (RPCRs) de las células miometriales a la oxitocina da como resultado la pérdida de la respuesta hormonal conocida como desensibilización. Hay baja regulación del OTR, dando como resultado una disminución de la respuesta contráctil uterina con respecto al tiempo, asociado a la perdida de los sitios de unión de oxitocina y disminución de RNAm del OTR; así como, a internalización del OTR.

El mecanismo molecular responsable de la desensibilización está mediado por el reclutamiento de b-arrestina al OTR después de la estimulación agonista. Después de la unión agonista, las qui- nasas GPCR (u otras quinasas tales como PKC) fosforilan la cola C-terminal del OTR provocando el reclutamiento de b-arrestina, que estéricamente impide cualquier acoplamiento adicional de Proteína G; así disminuye la señalización del segundo mensajero.

A menudo, los OTR se llegan a internalizar por la vía clásica mediada por clatrina, donde luego son dirigidos para el ciclado en la membrana celular o la degradación por lisosomas. Dicho de otra manera, se bloquean todos los OTR y por más dosis sucesivas que se administren, éstas, serán ineficaces.

En el estudio de Balki y col.[15], la respuesta atenuada observada de la contractilidad inducida por oxitocina en las tiras del miometrio pretratadas con oxitocina confirma el fenómeno de desensibilización del receptor de oxitocina previamente establecido. En un estudio previo de Balki y col., se encontró que la contractilidad inducida por la oxitocina se atenuaba de una manera dependiente de la concentración y del tiempo cuando las tiras del miometrio se pretrataban con oxitocina 10-10, 10-8 o 10-5 M durante 2, 4, 6 o 12 h[16]. El efecto se observó predominantemente con pretratamiento con oxitocina 10-5 M durante al menos 2 h o 10-8 M durante al menos 4 h.

Administración de Oxitocina y Efectos Adversos

Durante el periparto la oxitocina se administra por vía intravenosa con el fin de controlar adecuadamente la dosis y suprimir su administración en caso de efectos adversos, ya que la administración de oxitocina está asociada con eventos adversos significativos maternos, fetales y neonatales. Puede haber arritmias maternas, hipotensión arterial, hiper estimulación uterina; así como, disminución en la saturación de oxígeno fetal relacionada con la frecuencia de las contracciones y convulsiones neonatales, hiperbilirrubinemia o hemorragia de retina.

También se ha reportado nausea, vómito, cefalea, rubor y efecto antidiurético (retención acuosa, hiponatremia, convulsión, coma). La hipotensión arterial es causada principalmente por la va- sodilatación mediada por los OTR en el endotelio vascular a través de la estimulación calcio dependiente de la vía del óxido nítrico.

La oxitocina también provoca la liberación de péptido natriurético atrial a través de los receptores de oxitocina dentro del corazón que conduce a diuresis, natriuresis y vasodilatación y posiblemente modula la liberación de acetilcolina de las neuronas colinérgicas cardíacas intrínsecas conduciendo a un efecto inotrópico negativo moderado. La administración rápida y las dosis crecientes pueden dar lugar a inestabilidad hemodinámi- ca, colapso cardiovascular y muerte.

Varios estudios han indicado que se observan consecuencias hemodinámicas más profundas con la oxitocina en bolo de 10 UI en comparación con 5 UI[18]-[23]. Una lenta (por lo menos en un minuto) inyección IV de 5 UI de oxitocina recomendada (Grado A), la administración de oxitocina debe de hacerse con extrema precaución, en infusión intravenosa lenta y debe durar al menos 5 minutos para limitar sus efectos hemodinámicos.

El tratamiento de mantenimiento de la rutina mediante una infusión de oxitocina intravenosa puede realizarse siempre y cuando no supere los 10 UI/h (consenso profesional) con dosis máxima en 24 h de 40 UI. Los estudios con respecto a la dosis y ruta de administración de la oxitocina son limitados, como consecuencia en la mayoría de los casos se continúa utilizando según a las diferentes costumbres y preferencias de los distintos profesionales e instituciones de salud.

Guías y Protocolos de Administración de Oxitocina

Las Guías Nacionales e Internacionales para la administración de oxitocina en parto por cesárea son diversas y empíricas con una gran variabilidad en la práctica clínica global. La Organización Mundial de la Salud sugiere una infusión de oxitocina 20 IU/L, el boletín de práctica del Colegio Americano de Obstetra y Ginecólogos indica un rango de oxitocina de 10 a 40 UI/L para la prevención de HPP[27],[28].

El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists[29] recomiendan oxitocina 5 IU por inyección IV lenta, y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá[30] recomienda carbetocina 100 mcg IV en 1 minuto en lugar de oxitocina para la prevención de HPP durante la cesárea electiva. Las inconsistencias en las directrices de la sociedad han dado lugar a una variación significativa en los regímenes de oxitocina clínica utilizados durante el parto por cesárea.

El uso rutinario de una infusión de oxitocina varió en gran medida (rango 11% a 55%) en Gran Bretaña e Irlanda, aunque cuando se utilizó un bolo de oxitocina de 5 UI, fue administrado por 88% (85% a 95%) de 391 encuestados y el resto utilizó una dosis de bolo de 10 UI.

En la última década múltiples estudios han demostrado evidencia que indican dosis eficaces mucho más reducidas. Butwick y col.[34] en su estudio no encontró diferencias significativas en la prevalencia de tono uterino adecuado entre los grupos de estudio a los 2 min (73%, 100%, 93%, 100% y 93% para 0, 0.5, 1, 3 y 5 UI de oxitocina, respectivamente).

Protocolo "Regla de los Tres"

Como resultado de las respuestas farmacocinéticas, far- macodinámicas clínicas conocidas de la oxitocina, Balki y Tsen[3],[17] desarrollaron un protocolo estandarizado llamado “regla de tres” para el uso de oxitocina durante la cesárea para guiar a los profesionales de una manera clara y concisa (Figura 1). Se refiere a la fuerza del tono uterino medida por el obstetra en el momento de la cesárea.

Aunque se ha demostrado que la dosis intravenosa de oxi- tocina en mujeres de bajo riesgo y sin trabajo de parto es más baja que en las mujeres con trabajo de parto y exposición previa a la inducción o aumento de la oxitocina (ED90 0,35 vs 2,99 UI; es decir a la dosis en la cual el 90% de las pacientes responden adecuadamente a la oxitocina), la dosis única de oxitocina 3IU es eficaz para la prevención de la atonia uterina y la HPP en ambos escenarios.

Kovacheva y col.[6], evaluaron la seguridad y eficacia del protocolo de la “regla de 3” al comprarlo con el manejo standard. Se trata de un ensayo clínico prospectivo, randomizado, doble ciego; donde se incluyeron 60 pacientes sanas divididas en dos grupos de 30 embarazadas, sometidas a cesárea electiva con anestesia neuroaxial. A un grupo se le administró oxitocina como lo indica el protocolo “regla de 3” como se mencionó en párrafos anteriores.

Por otro lado, el grupo control comenzó con una infusión de oxitocina con 30 UI/500 ml de Sol. Salina inmediatamente después de la cirugía y manteniendo la infusión hasta que se logró una contracción suficiente. Si a los 9 minutos no se lograba contraer el útero se administraba un uterotónico adicional de rescate, iniciando con la ergonovina seguida de carboprost y misoprostol. En ambos grupos una vez conseguida la contracción uterina se administró oxitocina en infusión en dosis de 3 UI/h (30 UI en 500 ml de solución fisiológica), hasta que la paciente abandonaba el quirófano.

Se demostró que el grupo “regla de 3” requirió menos de la mitad de la dosis de oxitocina que el grupo control (4,0 vs 8,4 UI) y no se observaron diferencias respecto a alteraciones hemod...

Características de la Contracción Uterina

  • Tono
  • Intensidad
  • Acmé
  • Frecuencia
  • Duración
  • Presión máxima
  • Actividad uterina

Contracción uterina fisiológica: triple gradiente descendiente, contracciones de Braxton-Hicks, definición de trabajo de parto, pujo. Duración: 2-3 minutos. Además, la onda contráctil uterina se debe iniciar en un marcapaso funcional (generalmente ubicado en la unión de las tubas uterinas con el útero), y debe propagarse siguiendo la TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE. Incoordinación de segundo grado, en que aparecen marcapasos en otros lugares del útero además de los funcionales. La oxitocina es la forma de coordinar la dinámica uterina. (revisar apunte de inducción y conducción del parto)

Evolución de la Contracción Uterina Durante el Embarazo, Parto y Puerperio

Durante la gestación, el útero tiene diferentes movimientos contráctiles, en distintas etapas de la misma, las cuales en ocasiones se deben diferenciar de un trabajo de parto inicial.

Dentro de estas contracciones tenemos:

  1. Ondas de Álvarez: Son pequeñas contracciones miometriales que oscilan entre 2 -4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto; y se dice que pueden ser registradas a partir de la novena semana de gestación, las cuales debido a sus características no pueden ser percibidas clínicamente.
  2. Contracciones de Braxton-Hicks: Estas son contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una intensidad de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duración; tienen una frecuencia antes de las 30 semanas de gestación de una cada hora y posteriormente se van haciendo más frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente; al aumentar este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeñas ondas de Álvarez. Las contracciones de Braxton - Hicks pueden aparecer desde las 30 semanas de gestación, por la intensidad que llegan a tener pueden ser detectadas clínicamente por la gestante y el profesional médico o natrón/a.
  3. Contracciones del trabajo de parto: Se caracterizan por ser regulares, de una intensidad de 50 mm de Hg, con una frecuencia de 2-4/10 minutos en la fase de dilatación, y de una duración que varía entre 40-50 segundos.
  4. Contracciones durante la fase expulsiva: Son regulares, llegan a una intensidad de 100 mm de Hg , debido a que se suma la presión abdominal generada por los pujos maternos, tienen una frecuencia de 4-5 en 10 minutos, y una duración de 50-60 segundos.
  5. Contracciones en el alumbramiento: Apenas el feto es expulsado, el útero sigue contrayéndose con las mismas características que durante el parto, es decir, con una intensidad de 50 mm de Hg, frecuencia de 3-5 en 10 minutos. Esta actividad es lo que determina el desprendimiento y descanso de la placenta. La diferencia es que son indoloras.
  6. Contracción permanente o retracción uterina: ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Contracciones rítmicas espontáneas: se superponen a la contracción permanente y se les ha denominado “entuertos”. Ocurren durante el puerperio inmediato y en los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24 horas son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Contracciones inducidas: se producen durante la succión como respuesta al reflejo mama-hipotálamo-hipófisis, debido a la liberación de oxitocina por la hipófisis posterior.

Quiescencia Miometrial

Generación y mantención de la quiescencia miometrial: principalmente mediante el balance de los niveles de progesterona (pro quiescencia) y estrógenos (pro activación). Se postula que se produciría una reducción “funcional” de la acción de la progesterona al final del embarazo, debido al aumento de receptores con acción antiprogestativa. Estiramiento uterino: aportaría a la fase de activación uterina, mediante el aumento de gap junctions y receptores de oxitocina. Esto se asocia al aumento de partos prematuros en embarazos gemelares y con polihidroamnios.

Inducción del Parto y Riesgos

Riesgo de rotura uterina: inducción con cérvix desfavorablemétodos mecánicoscomo métodos de globo , sonda Foley. Se usa una sonda Foley Nº 14-18, se inserta con técnica estéril por OCI, y se infla con 30-60 cc de agua. No se debe administrar una nueva dosis una vez alcanzado dinámica uterina mayor o igual a 3/10 minutos, o trabajo de parto activo. No se recomienda combinar misoprostol con oxitocina como método de inducción. Inducción con cérvix favorable Amniotomía + Oxitocina endovenosa.

Administración de Oxitocina para la Inducción

Oxitocina: Se administra con bomba de infusión continua. Se debe describir la dosis en mU/min. Dosis inicial recomendada es de 2 mU/min e ir aumentando en intervalos de tiempo preferible cada 20-30 minutos. (dosis máxima de 20 U/L). No debe usarse con glucosa al 5%, para evitar sobrecarga de agua.

Partograma

Corresponde a una representación gráfica del progreso de la dilatación y el descenso de la presentación fetal, en función del tiempo. Es en base al partograma de Friedman que se han establecido los tiempos máximos que pueden durar cada una de las fases del trabajo de parto. En la ficha clínica de partos, se utiliza típicamente el siguiente partograma:

Distocias de Progresión del Trabajo de Parto

La distocia (dis: anormal, dificultuoso + tocos: trabajo de parto - parto) se caracteriza por progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto. Cuando termina en cesárea generalmente diagnosticamos desproporción céfalo-pelviana o falla en la progresión del trabajo de parto.

Definiciones Operacionales

  1. Fase latente prolongada: Es importante descartar un falso trabajo de parto (principalmente en multíparas) o inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro (nulíparas).
  2. Falla en la progresión del trabajo de parto (fase activa):
    • Fase activa prolongada
    • Cese de la dilatación (no progresa por al menos 2 horas )
    • Combinación de las dos anteriores
    • Falla del descenso
    Causas más frecuentes: dinámica uterina inadecuada (nulíparas), desproporción céfalo pelviana (multíparas), distocia de posición (occípito psoteriores), asinclitismo.
  3. Parto precipitado: Ocurre en un 10% de los partos. Se hace el diagnóstico de manera retrospectiva, postparto. Presenta mayor riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del arto y del recién nacido. Suelen ser las mujeres que tienen su parto en la cama de prepartos. Es de etiología desconocida.
  4. Desproporción céfalo pelviana (DCP): Este diagnóstico es importante, ya que es una indicación de cesárea. Signos sugerentes de DCP Examen abdominal Examen pélvico Otros Signos sugerentes de DCP en la pelvimetría clínica - Feto grande - Rebalse suprapúbico de la cabeza fetal - Cuello uterino no requerido luego de la Amniotomía - Edema del cuello uterino - Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino - Cabeza persistente en E-2 - Moldeamiento de la cabeza fetal - Deflexión de la cabeza fetal - Asinclitismo - Pujo materno antes de la dilatación completa - Desaceleraciones precoces (compresión de la cabeza fetal) - Prueba de Hillis-Müller negativa o reversa. (En el momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Fase activa Fracaso de Prueba de trabajo de parto: - Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos 2 horas de buena DU.- Detención del descenso cefálico en 2 horas de observación, con al menos 1 hora de buena DU.

Conducción del Parto

Definición: es la intensificación de las contracciones uterinas en una mujer embarazada que ya se encuentra en trabajo de parto. Es importante que se recomienda intervenir en el curso espontaneo del parto, sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o dilatación o si existe sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria. La conducción del parto consiste principalmente en 3 métodos:

  1. Rotura artificial de membranas (ram) o amniotomía: Se define como RAM la metódica a partir de la cual se produce la pérdida de continuidad de las membranas ovulares, realizada en forma artificial a través del tacto vaginal y usando una pinza, manteniendo estrictamente las técnicas de asepsia y antisepsia. Este procedimiento busca influir en la actividad uterina aumentando su frecuencia, intensidad y duración. Es importante asegurarse que la cavidad pélvica esté completamente ocupada por la presentación (I plano de Hodge), para evitar procidencias de cordón que nos pueden llevar a un sufrimiento fetal agudo o muerte fetal. Para esto la Amniotomía debe realizarse con el útero en reposo y permitir que el líquido amniótico escurra lentamente, de tal manera que no se arrastre el cordón.
  2. Aceleración oxitócica: Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará́ monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o se haya indicado en mujeres con una cesárea anterior. Frente a casos de taquisistolía (DU ≥ 6 en 10 min) se deberá́ disminuir o suspender la dosis oxitócica.

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