Este artículo describe paso a paso diferentes aspectos de las cirugías que desarrollamos más frecuentemente y en donde la vía de abordaje laparoscópica tiene claros beneficios para nuestros pacientes.
Las sugerencias vertidas en este Manual son un compendio que resume muchos años de experiencia, fraguando conceptos y fundamentos encontrados tanto en el análisis de nuestros casos como el de otros autores.
Nuestros consejos no pretenden ser la “verdad revelada”.
Ventajas de la Cirugía Laparoscópica
La cirugía laparoscópica puede ser difundida y reproducida ampliamente en zonas y centros de mediana complejidad con excelentes resultados y a un costo razonable, sin la necesidad imperiosa de contar con una plataforma robótica.
Claramente pueden existir puntos de vista divergentes que, si se apoyan en una fundamentación y conceptos atendibles, asociados a buenos resultados y reproducibles en el tiempo, deben ser considerados y utilizados de acuerdo al criterio y preferencia de cada laparoscopista.
La utilidad de estos consejos está respaldada tanto por nuestros propios resultados como también por los grados de competencia y logros obtenidos por urólogos alumnos de un programa anual de capacitación desarrollado en nuestro departamento.
Consideraciones en la Era Robótica
Por último, en la era robótica pudiera no ser tan “seductor” para los urólogos jóvenes capacitarse en cirugía laparoscópica.
La plataforma robótica constituye una herramienta de gran valor, principalmente por su desarrollo tecnológico y la mayor facilidad que brinda a los urólogos para adquirir habilidades en cirugía mínimamente invasiva.
Sin embargo, dado su costo actual, en países como el nuestro, solo una mínima fracción de nuestros pacientes tendrá acceso a esta tecnología en el corto y mediano plazo.
Adicionalmente, con la experiencia de más de 20 años de cirugía robótica en el mundo, en la evaluación de las distintas variables, su ventaja respecto al abordaje laparoscópico “tradicional” sigue siendo materia de controversia en muchos procedimientos.
Preparación del Paciente
Excepcionalmente indicamos al paciente realizar una preparación intestinal y por lo general la recomendamos en aquellos pacientes con sobrepeso o a quienes realizaremos una linfadenectomía lumboaórtica.
Esta preparación tiene por objetivo disminuir el contenido y gases del intestino para aumentar el espacio de trabajo.
Idealmente el paciente debe estar hospitalizado para recibir el aporte de soluciones glucosalinas.
Hemos observado que el polietilenglicol cumple con el objetivo de vaciar el intestino de material fecal y gas.
Ubicación del Equipo Quirúrgico
La torre de laparoscopía debe estar situada al frente del cirujano y detrás del segundo ayudante, con el monitor a la altura de los ojos y en una angulación cómoda con el objeto de mantener una perfecta ergonomía.
Si la torre está separada de los monitores, como es el caso de nuestros pabellones, esta debe ubicarse en el lugar en el cual genere menor interferencia para el equipo quirúrgico.
El monitor esclavo debe ubicarse detrás del cirujano enfrentando al segundo ayudante e instrumentista quirúrgico.
Posición del Paciente
Una adecuada posición del paciente debe cumplir con dos objetivos principales: Proveer un campo quirúrgico cómodo para la ejecución de la cirugía y evitar el riesgo de complicaciones derivados de la compresión de plexos nerviosos o puntos de apoyo.
La posición varía dependiendo del territorio a abordar.
En el caso de la cirugía pélvica, el paciente debe ser posicionado en decúbito dorsal con ambos brazos aducidos al costado del tronco.
Posteriormente se rota suavemente al paciente hasta un ángulo aproximado de 45 grados.
La cabeza se acomoda y posiciona de tal modo que queden sin tensión los músculos del cuello.
En la cintura escapular, se apoya la escápula en la mesa de operaciones sin la necesidad de utilizar un rollo axilar.
Esta posición evita cualquier tipo de daño en el plexo braquial y permite una mejor mecánica ventilatoria del paciente.
En nuestra experiencia, no hemos advertido que posicionar al paciente en un ángulo de 90 grados, con respecto a la mesa quirúrgica, permita una mejor exposición del campo quirúrgico con respecto a ubicarlo en un ángulo de 45 grados.
Probablemente, en cirugía robótica, en donde el espacio del dorso del paciente está completamente ocupado por la plataforma robótica e impide ubicar un ayudante en este sitio, es que se prefiera los 90° para optimizar la separación de las vísceras por gravedad.
La espalda se apoya en un rollo de gel de 20 cm de diámetro.
En la cadera se aplica lo mismo, dejándola a unos 45 grados.
En el apoyo del glúteo superior se utiliza un rollo similar a la espada.
Es importante utilizar dos rollos separados y no uno continuo, especialmente en cirugías realizadas mediante abordaje retroperitoneal.
Esto evita la interferencia mecánica con los instrumentos durante la cirugía.
Las piernas están protegidas con medias anti embólicas y es deseable contar con botas neumáticas.
Se interpone una almohada entre ambas extremidades inferiores, posicionando en semi flexión a la que se encuentra en contacto con la mesa.
Si la cirugía se realiza mediante abordaje transperitoneal, el abdomen debe estar alineado con el borde de la mesa.
En el caso del abordaje retroperitoneal, el dorso debe estar lo más cerca del borde de la mesa.
No hay otras diferencias de posición entre estos distintos abordajes.
El brazo inferior se apoya en su antebrazo logrando una semi flexión.
El brazo superior se apoya en una piernera ginecológica tradicional.
Se debe cuidar que ambos queden en una posición fisiológica de relajo.
Se flexiona la mesa con el objetivo de obtener la mayor distancia entre el reborde costal y la cresta ilíaca, ampliando el campo quirúrgico.
Finalmente, el paciente es fijado, sin tensión a la mesa, con tela adhesiva. Una en el tórax dejando libre el apéndice xifoides y otra en la cadera a nivel del trocánter mayor.
Posición del Cirujano
Tan importante como la posición del paciente, es la posición corporal que adopte el cirujano.
Ubicado en su punto correcto respecto del paciente, debe lograr una posición de relajo con el peso del cuerpo distribuido equitativamente en ambos pies.
Se debe dejar el pedal del electrocauterio en una posición cómoda y fácil de alcanzar y utilizarlo solo cuando se requiera, evitando tener un pie sobre este y producir un desbalance.
Los hombros deben estar relajados dados por la altura de la mesa quirúrgica y como mencionamos anteriormente, la pantalla idealmente debe estar a la altura de los ojos.
Creación del Neumoperitoneo
Habitualmente utilizamos una punción umbilical con aguja de Veress para realizar el pneumoperitoneo.
Sujetamos el ombligo con una pinza de Kocher para traccionar la pared abdominal mientras se efectúa la punción con la aguja.
Este es el único paso “ciego” en la creación del pneumoperitoneo.
Para asegurarnos que la aguja esté en la cavidad abdominal, esta es cebada con solución fisiológica (SF) y esperamos que sea absorbida por la menor presión dentro del abdomen.
Confirmada esta situación, irrigamos con presión, un volumen aproximado de 10 cc de SF para desprender vísceras o epiplón de la aguja y asegurarnos de insuflar el CO2 dentro de la cavidad peritoneal.
Al comenzar a insuflar CO2, la presión intra abdominal no debe ser superior a 6 mmHg.
En los obesos mórbidos las presiones de inicio pueden ser superiores.
En escasas oportunidades es necesario acceder a la cavidad abdominal mediante una pequeña incisión y abrir directamente el peritoneo para instalar el trocar de la cámara.
Esto ocurre cuando el paciente tiene historia de múltiples cirugías previas y se corre el riesgo de lesionar en forma inadvertida una víscera adherida a la pared abdominal.
Una vez instalado el trocar se ajusta a la incisión para evitar la fuga de CO2.
Tipos de Trócares
Respecto al tipo de trócares, hay una gran variedad disponible en el mercado.
Preferimos que sean transparentes, con punta roma, con una válvula universal y con un sistema de retención para evitar desplazamientos y pérdidas inadvertidas del pneumoperitoneo.
Es deseable que sean de un diámetro de 10-12 mm para proporcionar versatilidad en el uso de instrumentos de diferente diámetro, con ambas manos.
Se debe realizar una incisión holgada en la piel, evitando que quede muy ajustada al trocar, para que no se produzca un daño isquémico en ésta.
Se posiciona la punta roma del trocar ejerciendo una presión suave y mantenida con un movimiento rotatorio de la muñeca hasta que, por desgaste de la aponeurosis y separación de las fibras musculares, el trocar llegue suavemente a la cavidad abdominal.
Una presión excesiva podría producir una entrada violenta en el abdomen y lesionar alguna víscera.
La introducción del primer trocar es ciega, los restantes se introducen controlados bajo visión directa.
Al finalizar la cirugía es importante revisar los sitios de punción para evidenciar sangrados y controlarlos.
Rutinariamente suturamos la aponeurosis de las punciones mayores a 10 mm para evitar hernias.
No existen normas rígidas para esto, sino más bien, depende de las preferencias y experiencia del cirujano.
En nuestro caso, insertamos un primer trocar de 10-12 mm para rectal, a nivel de la 12° costilla, con el objetivo que quede situado al mismo nivel en el cual se encuentra el polo inferior del riñón.
Con la ayuda de la transiluminación proporcionada por la fibra óptica, realizamos la instalación de dos trócares de trabajo de 10-12 mm, separados al menos por 8-10 cm y paralelos al reborde costal, formando un triángulo con el trocar de la cámara.
Los trócares accesorios pueden variar en su diámetro dependiendo del uso que se les quiera dar.
Abordaje Retroperitoneal
El espacio retroperitoneal es el ambiente natural del urólogo.
Tiene la ventaja que nos permite acceder rápidamente al hilio renal evitando movilizar el intestino, por lo tanto, es ideal en pacientes con cirugías abdominales múltiples, antecedentes de peritonitis o pacientes con tumores o quistes renales de cara posterior.
También es nuestro sitio de abordaje preferido para la suprarrenal izquierda.
Como desventaja, presenta un reducido espacio de trabajo y los puntos de reparo anatómicos son más difíciles de visualizar.
Los tres sitios que deben reconocerse en este acceso son: La fascia renal o de Zuckerkandl, el músculo psoas lumbar y el, a veces tenue, ligamento arqueado medial del diafragma.
En la instalación de trócares para el acceso retroperitoneal, se utiliza como punto de referencia, el ángulo que se forma entre la 12va costilla y la musculatura paravertebral (ángulo costo vertebral).
Se instala el primer trócar a 8-10 cm del punto de referencia, ingresando con la tijera cerrada para divulsionar el tejido hasta alcanzar la fascia dorso-lumbar.
Luego, con el dedo índice se ingresa al espacio retroperitoneal, lo cual se confirma palpando o “enganchando” la parrilla costal.
El segundo trocar, no debe quedar muy cerca de la musculatura paravertebral, para favorecer su movilidad durante la cirugía.
Importancia de la Óptica
Este es uno de los elementos claves en el desarrollo de una cirugía laparoscópica.
Puede hacer la diferencia entre una cirugía exitosa o sufrir frustraciones y complicaciones que pongan en riesgo al paciente.
Utilizamos de rutina una óptica de 30°.
Esto permite observar el campo quirúrgico con una magnificación de 20x, desde arriba, abajo y por los lados, lo que constituye una ventaja por su variabilidad de visión, aún en la era robótica.
Existe una óptica de punta flexible que da una angulación de 120° y permite mirar desde atrás, pero es de difícil manejo, los instrumentos nunca van a seguir este curso y, por tanto, no la utilizamos.
En nuestra experiencia, una de las principales dificultades se origina en que la cámara la maneja un par urólogo, quien pretende “operar” con la cámara y no realiza la labor de mostrar lo que el cirujano necesita ver.
Consejos para el Camarógrafo
Considerando este punto, algunos consejos:
- Los movimientos siempre deben ser lentos, pausados y mínimos. Se agradece la estabilidad.
- El campo de acción siempre debe estar en el centro de la pantalla. Si se necesita ampliar el campo para ubicar los instrumentos, se debe retroceder la cámara sin perder de vista el campo de acción, aunque el objetivo quede momentáneamente en un rincón de la pantalla.
- Para moverse de un punto a otro, la cámara debe retroceder lentamente, bascular hasta alinearse con el destino y acercarse lentamente.
- El otro punto importante es mantener el horizonte. La incomodidad que produce el perderlo, puede hacer que el cirujano cometa errores que conlleven a un accidente.
- La extrema cercanía del objetivo, a veces, dificulta establecer un horizonte correcto. Para orientarse, el camarógrafo puede tener en cuenta el nivel de los líquidos (sangre, agua) o tener en cuenta la posición de entrada de los instrumentos, que debe ser siempre la misma.
- El camarógrafo debe mantener una distancia adecuada del objetivo. Cuando el cirujano esté acomodándose o logrando una adecuada presentación, un campo amplio.
Tumores Suprarrenales
Los tumores funcionantes pueden llegar a ser un 15-20% de los incidentalomas y producen una morbilidad demostrada en el largo plazo, por la cual deben ser extirpados, independientes de su tamaño.
Cuando los tumores tienen un diámetro de >6 cm, tienen un riesgo de malignidad entre un 25% - 37%.
Cuando tienen un diámetro >4 cm, el riesgo de malignidad es de 2% - 3%.
Cuando el diámetro es de 3 cm el riesgo de malignidad es de 1% y es “dudosa” la indicación quirúrgica.
Interesantemente, en las vesículas biliares el encontrar un pólipo de 1 cm de diámetro representa un riesgo de malignidad de un 1% y se extirpa en el 100% de los casos. Es decir para un mismo riesgo estadístico se aplican distintos criterios.
Cabe señalar que cuando un tumor suprarrenal alcanza los 3 cm de diámetro, la glándula estará casi completamente reemplazada por este.
Es claro que, mientras menor el tamaño del tumor, más fácil es la cirugía.
Abordaje Transperitoneal del Lado Derecho
Para el abordaje transperitoneal del lado derecho, solo necesitamos levantar el hígado con un separador, exponiendo el ángulo que se forma entre la vena cava y el borde del hígado.
En este punto la cava no tiene grasa y se observa por transparencia debajo del peritoneo parietal.
Lograda esta exposición (a veces es necesario liberar adherencias para este efecto), se secciona superficialmente el peritoneo paralelo al borde hepático y al borde lateral derecho de la cava en forma de “siete”.
En ese mismo ángulo se diseca la grasa en profundidad en dirección al músculo cuadrado lumbar y se accede precozmente a la vena suprarrenal derecha ya que es una constante anatómica.
Para lograr exponer en forma adecuada este ángulo, recomendamos utilizar el separador articulado Endo RetractTM II. Hemos observado que otras formas de separar el hígado, por su p...
Suturas en Odontología
Cerrar correctamente una herida en la boca gracias a las suturas de odontología es de vital importancia para la correcta cicatrización en la boca del paciente.
Conocer el tipo de material con el que efectuarás la sutura dependerá del tejido, su acceso, ubicación y las características propias de la herida.
Las suturas dentales reabsorbibles se utilizan para aproximar los bordes de la herida hasta que una superficie cicatrizada permite que se sostengan por sí solos.
Se caracteriza por su facilidad de manejo, admitiendo la torsión y el trenzado.
Los hilos de sutura dental de nylon son sintéticos y no absorbibles.
Las hay disponibles de monofilamento o multifilamento tranzado.
Poseen grandes inconvenientes, como es el hecho de que tiene poca seguridad del anulado y la rigidez.
Esta sutura posee una gran resistencia a la tensión que puede durar hasta 2 años.
No se adhiere a los tejidos, por lo que la extracción es muy sencilla.
La sutura realizada en odontología puede ser discontinua o continua.
Este tipo de sutura es la más común.
Existen distintos tipos de sutura continua.
Es muy útil en incisiones largas, ya que solo se efectúa un nudo inicial y uno final.
Estos nudos pueden ser entrecruzados o simples.
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