Tanto en la práctica clínica como en la academia, siempre está presente la interrogante de cuál es la mejor posición mandibular para organizar una oclusión terapéutica y satisfacer los requerimientos estéticos y funcionales de los pacientes.
Esta pregunta se podría responder desde la perspectiva de las diferentes escuelas de oclusión, siguiendo sus técnicas y utilizando su aparatología.
Sin embargo, debido a que no existe suficiente evidencia científica que sustente la superioridad de una escuela sobre la otra, es preciso hacer una revisión donde se expongan los principios en que se basan las distintas filosofías oclusales, los autores que les dieron origen, la época en que surgieron y la terminología que usaron -desde el siglo pasado hasta nuestros días-, contrastándolas con la literatura científica actual.
Esta no es una tarea fácil, ya que los estudios disponibles acerca de oclusión presentan gran variabilidad en la definición operacional de los términos, haciendo difícil su comparación.
Se sugiere para el futuro buscar una estandarización de las definiciones y técnicas de registro, con el objeto de generar evidencia científica confiable, conducente a la creación de protocolos de recomendación para la toma de decisiones clínicas predecibles desde el punto de vista oclusal.
Introducción a la Oclusión Dentaria
La oclusión ha sido definida por Davis y Gray como el contacto existente entre los dientes(1).
Estos contactos pueden ser considerados tanto en estática, cuando los dientes contactan en máxima intercuspidación (MIC) al finalizar el cierre mandibular, como en dinámica, es decir, cuando los dientes se deslizan entre sí con el movimiento mandibular(1).
La definición de oclusión publicada por el Glosario de Términos Odontológicos, versión 8 (GTO-8), tiene dos acepciones: 1.- "El acto o proceso de cierre, o corte", y 2.- "La relación estática entre las superficies de corte o masticación de los dientes maxilares y mandibulares análogos".
Además, se define oclusión funcional como: "Los contactos entre los dientes maxilares y mandibulares durante la masticación y deglución"(2,3).
La oclusión forma parte del Sistema Masticatorio o Estomatognático (SE), compuesto por el ligamento periodontal, las articulaciones temporomandibulares (ATMs), los músculos de la masticación, sus tendones y ligamentos.
Todo lo anterior es controlado por elementos neurales a través de impulsos aferentes provenientes del sistema nervioso central, a cargo de centros corticales y subcorticales que generan patrones centrales modulados por los receptores del sistema nervioso periférico desde las estructuras orales, articulares y musculares(4,5,11,12).
Una oclusión alterada o inestable podría tener un rol en el desarrollo de trastornos temporomandibulares (TTM), aunque la literatura actual no es concluyente al respecto(6-10,12).
Por otra parte, estaría asociada a trastornos posturales, fonoarticulatorios, a falta de estética(1,13) e incluso a cambios en las cargas a nivel plantar durante la marcha(14,72).
Se postula además que la masticación tiene un importante rol en la integración somatosensorial cerebral para mantener las funciones de aprendizaje y memoria del hipocampo, ayudando a controlar disfunciones cognitivas(15).
La realización de rehabilitaciones orales complejas requiere asumir directrices basadas en conceptos que lleven al logro de un resultado óptimo para poder predecir el comportamiento de restauraciones y prótesis en boca, asegurando permanencia en el tiempo, estabilidad mandibular, comodidad para el paciente y evitando iatrogenias.
Este paradigma ha promovido el surgimiento y sucesión de distintas escuelas de pensamiento en oclusión, que van desde aquellas basadas en principios de ingeniería y mecánica de la mandíbula, hasta conceptos de oclusión natural y terapéutica basados en principios biológicos.
Por otra parte, ante el reconocimiento de que factores oclusales tienen cada vez menos relevancia en la etiología de los TTM, se ha ampliado la mirada hacia un manejo más integral, siendo la terapia oclusal una más(1,7,8,10,11,12,16-21).
El propósito de este artículo es realizar una revisión del concepto de oclusión, su importancia clínica y fundamentos, desde el prisma de las distintas filosofías oclusales contrastadas con la Odontología Basada en Evidencia (OBE).
La Oclusión Dentaria y la OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó en el año 2000 que el objetivo terapéutico en salud oral debe ser la mantención de al menos 20 dientes bien distribuidos estética y funcionalmente, que no requieran prótesis, permitiendo una dentición estable en el tiempo, donde las funciones orales estén satisfechas para la mayoría de la población(22).
Sin embargo, estudios indican que la estabilidad oclusal se ve comprometida con la falta de piezas posteriores, sin olvidar que la decisión debiera tomarse de acuerdo a las demandas y necesidades de cada paciente en particular(23).
Biológicamente, se considera a la oclusión como una herramienta del ser humano para asegurar la masticación, no solo por nutrición sino que para mantener las funciones físicas, mentales y de salud en general.
Recientemente se ha sugerido que la masticación en adultos mayores estaría asociada a un mejor estatus cognitivo, ya que aumentaría la irrigación cerebral(22).
Psicosocialmente involucra el concepto de habilidad social, se traduce en que la apariencia física o estética influye tanto en sus relaciones y habilidades interpersonales como en la satisfacción personal.
Otras funciones incluyen la percepción táctil, la fonética y el gusto(1,12,22,23).
La preservación de la dentición, y por lo tanto de la dimensión vertical del tercio inferior del rostro, permite a largo plazo una adecuada estabilidad oclusal, la cual mantiene las relaciones del resto de los componentes del SE(34,73).
Si se considera que cambios biomecánicos inducen una respuesta biológica en los distintos componentes del SE y por lo tanto en su respuesta adaptativa, se hace necesario plantear la búsqueda de objetivos que conduzcan a una buena práctica clínica en oclusión(1,7,12,22,24).
Relación Céntrica y Oclusión Céntrica
Dos de los términos más controversiales en oclusión son Relación Céntrica (RC) y Oclusión Céntrica (OC).
El glosario de términos prostodónticos (GTO) lamentablemente ha contribuido a mantener esta confusión al cambiar sus definiciones varias veces a lo largo de los años.
En 1956, publica que RC es "la relación más retruída (forzada) de la mandíbula con respecto al maxilar cuando los cóndilos están en la posición más posterior en la fosa glenoídea, a partir de la cual se realizan los movimientos laterales, a cualquier grado de separación mandibular".
La OC es considerada una posición interdentaria.
En 1987, publica la siguiente definición de RC: "La relación máxilomandibular en la cual los cóndilos están en la porción más anterosuperior (no forzada) enfrentando a la vertiente posterior de la eminencia con la porción más delgada y avascular del disco, es independiente del contacto dentario y se evidencia cuando se logra un movimiento rotatorio puro en el eje transversal".
Además, cambia la definición de OC, definiéndola como "el contacto entre los dientes oponentes cuando la mandíbula está en RC y puede o no coincidir con máxima intercuspidación dentaria (MIC)".
Este cambio de definición clínicamente se tradujo en una drástica disminución de la magnitud del deslizamiento en céntrica en la población y con ello la necesidad de realizar ajustes oclusales como indicación terapéutica.
Lejos de contribuir a un mejor entendimiento entre especialistas, este cambio aumenta la confusión.
En 1994, el GTO publica nuevamente las definiciones, manteniendo la RC como en 1987, pero aclaró la definición de OC como "la posición de máxima intercuspidación dentaria independiente de la posición condilar".
Finalmente, en 2005, el GTO vuelve a cambiar la definición y determina que OC es "aquella oclusión coincidente con RC y puede o no coincidir con MIC"(2,3,25-29).
Debido a estos cambios, el término OC quedó con esas dos definiciones en uso hasta el día de hoy(11,30).
En este artículo se ha decidido usar el término OC como sinónimo de MIC y Oclusión en Céntrica cuando OC coincide con RC(1,2,6,12,25,27,28,31,32,33,70).
Otros conceptos en uso son "Posición Músculo Esqueletal Estable (PMEE) de la Mandíbula", descrita por Okeson (2003) incorporando el componente anterosuperior de fuerza de los músculos elevadores a la definición de RC antes citada(16,17), y "Centricidad Mandibular" (CM) descrita en Chile por Rodríguez (1985) como la disposición de la mandíbula en relación al macizo craneofacial, en la cual los cóndilos están ubicados anterosuperiormente en la cavidad glenoidea, enfrentando la pared posterior de la eminencia articular con el disco interpuesto en su porción más delgada y medialmente en relación al plano medio sagital de un paciente dado.
La CM es mantenida por la función estabilizadora de la neuromusculatura masticatoria en estado de salud y equilibrio, dándose las óptimas condiciones neurofisiológicas, vasculares y metabólicas que preserven al SE frente a sus requerimientos funcionales.
La CM se da en un sistema biológico, lo que implica que existe un rango fisiológico representado por una pequeña área de centricidad(34).
Oclusión Terapéutica y Escuelas de Oclusión
Para reconstruir una dentición en pacientes desdentados completos, inicialmente se usaron registros de cera interoclusales donde el paciente cerraba en mordida habitual; el problema fue que eran muy inexactos.
Posteriormente, se desarrollaron los registros gráficos de arco gótico, donde el paciente tenía que llevar la mandíbula lo más atrás posible, mas los registros no eran reproducibles y ni estables(25).
En esos años aparecen las ideas que se transformaron en filosofías oclusales permitiendo el surgimiento de las escuelas de oclusión, cuyos fundadores no eran científicos, sino más bien clínicos inquietos que basándose en sus observaciones empíricas, definieron la posición condilar en la cavidad glenoídea como la principal determinante oclusal.
Escuela Gnatológica
Stallard fue el primero en usar el término Gnatología en 1924, definiéndola como la ciencia que estudia la anatomía, fisiología, histología y patología del SE.
El GTO-8 (2005) actualiza esta definición relacionando el SE con la salud general del cuerpo, incluyendo el diagnóstico, la terapéutica y los procedimientos rehabilitadores(2).
En 1926, McCollum funda la Sociedad Gnatológica, compartiendo con Harlam el crédito por inventar el método de registro del eje de bisagra a partir del uso del arco facial y trasladarlo a un articulador.
Stuart y McCollum publican en 1955 los principios del movimiento mandibular, del eje transversal de bisagra y de las relaciones máxilo mandibulares que debían ser transferidas a un articulador para reproducir el movimiento bordeante de la mandibula.
Es interesante mencionar que McCollum creía que el principio de oclusión balanceada bilateral, útil en prótesis completas, era el esquema indicado para la restauración de la oclusión natural.
Sin embargo, Stuart observó que estos contactos causaban interferencias que sacaban de posición céntrica a la mandíbula y los pacientes se quejaban ya que se mordían la lengua y mejillas, lo que lo lleva a replantear sus principios(12,25,26,35,36).
Posteriormente, la Escuela Gnatológica postula que la mandíbula está en RC cuando los centros de movimiento vertical, transversal y horizontal están en su eje terminal de bisagra, posición que se logra cuando los cóndilos están en su posición más posterior, superior y medial en sus respectivas fosas (RUM: Rearmost, Uppermost, Midmost).
Estos principios fueron apoyados en los ‘70 por los estudios radiológicos de Weinberg, basados en los cambios posicionales del cóndilo en la cavidad glenoidea que ocurren en OC.
Este concepto cambió a partir de la década del ‘80 (pasando de la posición condilar más posterior a la más anterior, como aparece en la definición de RC del GTO-5 de 1987), así como los métodos clínicos para lograrla, siendo la técnica más aceptada la manipulación mandibular bimanual de Peter Dawson(26,33,35).
El concepto Gnatológico tiene tres requisitos para lograr una posición mandibular reproducible: deprogramar la musculatura, estabilizar las ATMs y eliminar los contactos deflectivos.
Por lo tanto, es indispensable realizar registros pantográficos antes de reorganizar la oclusión hacia una oclusión orgánica, caracterizada por: Oclusión mutuamente protegida; guía canina; oclusión en céntrica en sentido puntiforme; contactos uniformes, simultáneos y simétricos en OC (twin centric contact); axialización de fuerzas a nivel dentario con contactos cúspide a fosa en tripoidismo; tabla oclusal estrecha; máxima altura cuspídea; y profundidad de fosas con anatomía.
TAG: #Trabajo
