El dolor experimentado por mujeres durante el trabajo de parto es considerado uno de los eventos más importantes, significativos e intensos en la vida de una mujer. Es ampliamente conocido que el trabajo de parto es causa de un dolor severo. Una de las presentaciones de dolor agudo que posee características propias y mecanismos fisiológicos particulares que lo diferencian claramente de otros tipos de dolor, es el “Dolor en el Trabajo de Parto”. Éste es considerado uno de los eventos más importantes, significativos, intensos y dolorosos en la vida de la mujer.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) señalan al respecto: “No hay ninguna otra circunstancia en la que se considera aceptable para un individuo experimentar un dolor grave sin tratamiento. Esta experiencia aguda dolorosa también puede resultar en diversas consecuencias patológicas posteriores al parto como son el dolor crónico y morbilidad materna y/o fetal de largo plazo, es más, a mayor severidad del dolor agudo más alta será su probabilidad de evolucionar hacia la cronicidad, lo cual también se ve afectado por factores como poseer mayor edad y peso, entre otros.
Si bien el dolor severo no es peligroso para la vida, el no tratarlo durante el trabajo de parto puede tener consecuencias importantes en la salud de las afectadas, describiéndose una incidencia de depresión postparto a las 8 semanas del 11,2%, estrés post-traumático por dolor y deterioro de la función cognitiva. La relevancia del manejo de la analgesia en el trabajo de parto, ha generado Guías Clínicas o recomendaciones de las sociedades americanas de especialistas en perinatología, obstetricia y anestesia, las cuales son señeras en las conductas clínicas de los profesionales en América del Norte.
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocionalmente desagradable, asociado a un daño tisular real o potencial, que puede ser percibido en diversas situaciones a lo largo de la vida, pero sin duda, es de gran connotación el dolor que se percibe durante el embarazo, comenzando por el temor que se puede sentir ante esta desconocida experiencia de las contracciones uterinas. Esta percepción se puede iniciar tempranamente alrededor de las 20 semanas de edad gestacional en nulíparas y semanas antes en las multíparas.
El dolor experimentado puede ser clasificado según su localización, ya sea de tipo visceral o somático. Este último definido como “excitación anormal de nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc.), dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos” a diferencia del dolor visceral entendido como “excitación anormal de nociceptores viscerales, mal localizado, continuo y profundo, puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos”.
Durante la primera etapa del trabajo de parto, correspondiente a la etapa de dilatación cervical, existe un predominio del dolor visceral. También la dilatación cervical, la duración y la frecuencia de las contracciones uterinas se relacionan con la intensidad del dolor. Se ha descrito que la tensión o presión generada por las contracciones uterinas debe superar una intensidad de 25 mmHg para percibirlas como dolorosas.
El dolor también es causado por la activación de quimiorreceptores en el útero, que son estimulados por la liberación de neurotransmisores en respuesta a las contracciones uterinas. En la etapa de descenso, existe un predominio el dolor somático, secundario a la distensión y tracción de las estructuras pélvicas, generando un dolor bien localizado. El principal encargado de esta transmisión es el nervio pudendo (ramas S2-S4).
Sabemos que el dolor durante el trabajo de parto corresponde a una de las formas más severas de dolor percibido, de naturaleza multidimensional, donde la cultura que rodea a la mujer es un factor significativo. Las diferencias culturales juegan un rol importante en la percepción e interpretación del dolor, debido a que cada cultura propone un modelo de actitudes y reacciones o una determinada conducta.
Los factores intangibles como son los afectivos-emocionales, las expectativas preexistentes, el nivel de ansiedad, el miedo al parto, el estrés y la sensación de abandono son factores que juegan un rol importante. Los altos niveles de ansiedad se han relacionado directamente con la intensidad del dolor. También se ha involucrado el concepto de autoeficacia, es decir, la convicción de la mujer en que puede finalizar este proceso, con confianza en su capacidad anatómica y psicológica.
Los mecanismos genéticos involucrados en la percepción del dolor han sido parte de un extenso campo de investigación. Numerosos genes forman parte de diversos estudios, debido a que las mutaciones experimentadas podrían originar interpretaciones dispares del dolor. Uno de estos genes involucrados es el gen SCN9A, que codifica una subunidad del canal de sodio activado por voltaje (NaV1.7), ha sido identificado como sustancial en la nocicepción.
El Partograma: Una Herramienta Clave
El partograma es una representación gráfica de la progresión del trabajo de parto. En este se registra la dilación del cuello uterino (en centímetros) y el descenso del feto (espinas), en función del tiempo. El primer partograma fue publicado en 1972. La distocia, caracterizada por la progresión lenta y anormal del trabajo de parto, es la indicación más común para las cesáreas.
El llenado del partograma se inicia graficando en él, el patrón de normalidad. Es decir, la velocidad normal a la cual se produce la dilatación cervical, considerando las características clínicas de la paciente, como paridad, estado de las membranas ovulares, uso de anestesia, posición de la paciente y variedad de posición de la presentación. A este patrón de normalidad se le denomina "línea de alerta".
Algunos partogramas asumen que, durante la fase activa, la dilatación progresa un centímetro por hora y así grafican la "línea de acción". Otros, indican en el mismo partograma velocidades progresivas de dilatación generando una línea de alerta que no es recta, sino que una curva ascendente, y ajustada a las características clínicas de la paciente. Luego, de modo progresivo a medida que se efectúan tactos vaginales, se registran la dilatación y el descenso de la presentación, junto a otras características clínicas como frecuencia cardíaca fetal, posición de la paciente, estado de las membranas ovulares, uso de anestesia, variedad de posición, etc.
Algunos modelos de partograma incluyen una segunda línea, llamada "línea de acción", la que se traza de forma paralela a la línea de alerta, a diferentes horas según los distintos modelos de partograma.
Un estudio aleatorizado controlado, comparó un manejo agresivo del trabajo de parto usando un partograma de una sola línea (alerta), con un manejo expectante que incluyó un partograma de dos líneas (alerta y acción). Este estudio demostró una menor tasa de cesáreas en el grupo de partograma de una línea frente al de dos líneas (16 versus 23,4%; riesgo relativo: 0,68; intervalo de confianza 95%: 0,50 a 0,96).
Dos estudios aleatorizados compararon el uso del partograma modificado propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2000, correspondiente a un partograma que comienza el registro en la fase activa en cuatro centímetro de dilatación cervical, contra el grupo control con el partograma clásico (propuesto por la OMS en 1994), el cual incluía en la gráfica una fase latente que podía durar hasta ocho horas. Se calculó en un metaanálisis la tasa de cesárea, observando que en el grupo de partograma modificado OMS 2000 fue significativamente menor que la del grupo del partograma clásico (8,9 versus 21,9%; Odds ratio: 0,35; intervalo de confianza 95%: de 0,34 a 0,57).
Los resultados sugieren que el partograma de una línea de acción parece ser mejor que el de dos líneas (acción y alerta), probablemente pues simplifica el registro. Además, fue posible observar que el modelo del partograma modificado de la OMS 2000 tenía superioridad al modelo clásico propuesto por ellos en 1994.
La OMS recomienda el uso universal del partograma desde sus estudios pioneros en Asia, concluyendo que el partograma es una herramienta necesaria para la vigilancia del trabajo de parto. Estos partogramas de la OMS crean una línea de acción con velocidad de un centímetro por hora, mientras que otros modelos generan la línea de acción como una curva progresiva (mayor velocidad de dilatación mientras más avanzada sea la dilatación).
Monitorización del Parto
Corresponde a la monitorización de la condición materna y fetal durante el trabajo de parto y parto.
- Tacto vaginal (TV): se realiza con técnica estéril. El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos vaginales). La guía perinatal 2015 recomienda profilaxis ATB luego de 5 tactos vaginales. El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar el manejo clínico. Se efectuará un TV si han pasado más de 4 horas desde el último TV, o si la paciente presenta: sangrado, pérdida de líquido, mucho dolor, bradicardia fetal, sensación de pujo, etc.
- Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF.
- Variedad de Posición Fetal
- Grado de borramiento cervical (acortamiento cervical): la porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”; lógicamente diferentes longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento.
- Grado de flexión de la cabeza fetal.
Por lo tanto al finalizar el tacto vaginal, se puede expresar como este ejemplo:
17:00 Horas, TV Nº 1: Cuello central , borrado 100%, 5 cm de dilatación, de consistencia blanda, membranas íntegras, presentación cefálica, OIIA, en I Plano de Hodge. Esto se vería reflejado en el siguiente partograma
Mecanismos del Parto en Presentación de Vértice
Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida que pasa por el canal del parto.
- Flexión de la cabeza: el mentón del feto toca su esternón, de manera que presenta su menor diámetro a la pelvis, el suboccípito bregmático.
- Descenso de la cabeza: Es el proceso de descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto.
- OIIP u OIDP: debe rotar 135º Simultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis. El diámetro biacromial (12 cm) debe buscar un diámetro de orientación en el estrecho superior para iniciar su descenso.
- Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela posterior bajo la sínfisis del pubis y con un movimiento de extensión cefálico (deflexión, “movimiento de cornada”), desprende a través de la vulva sucesivamente: la frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentón. Al mismo tiempo, se inicia el descenso de los hombros.
- Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros: Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en la horquilla vulvar (posterior). Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis se produce la rotación externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio fetal rota en 90°. La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal. Si la presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática izquierda y viceversa. Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa para colaborar a la rotación interna de los hombros.
- Desprendimiento de los hombros: El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar. La expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completándose el parto.
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