Cuando un afiliado a Banmédica cambia de empleador, es importante conocer los requisitos y procedimientos para asegurar la continuidad de su cobertura de salud. A continuación, se detallan los aspectos clave relacionados con el término de contrato, la adecuación de precios y los derechos del afiliado.
Término Anticipado del Contrato por Mutuo Acuerdo
Para materializar el término de contrato anticipado por mutuo acuerdo, las partes (Isapre y cotizante) deben firmar un documento donde conste inequívocamente la intención de ponerle término a dicho contrato. Para tal efecto, las partes podrán utilizar la carta de desafiliación debidamente autorizada por la Isapre.
Desafiliación por Cesantía
En caso de cesantía, el afiliado puede solicitar a la Isapre el término de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios pactados en el plan de salud.
Adecuación Anual de Precios
La Isapre debe enviar una carta certificada al último domicilio registrado por el (la) cotizante, con una anticipación de a lo menos, 3 meses de anticipación al vencimiento del período anual. En esa carta la Isapre debe informarle el aumento del precio base, pudiendo usted aceptar lo propuesto y firmar el Formulario Único de Notificación (aceptación expresa). En el evento que nada diga, se entenderá que acepta las nuevas condiciones (aceptación tácita).
En la misma carta que comunica la adecuación, la Isapre debe ofrecerle uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca. Se deberán ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Isapre.
Sólo podrán ofrecerse planes que estén disponibles para todos los afiliados y el precio deberá corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo según edad y sexo correspondientes. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan, si la Isapre infringe esta disposición, dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones pactadas antes de la adecuación.
Si un cotizante no acepta la adecuación de precio propuesta por la Isapre, puede optar por el plan alternativo ofrecido u otro plan de los que comercialice la Institución al momento de la adecuación, si ninguno de ellos satisface sus necesidades de salud y posibilidades de pago, podrá poner término al contrato, firmando una carta de desafiliación.
El afiliado que no recibe la carta de adecuación debe reclamar por escrito ante la Isapre para que le demuestre si cumplió con el procedimiento establecido en el artículo 197 del DFL N° 1 del Ministerio de Salud, respecto de la notificación de la adecuación anual.
De no quedar conforme con la respuesta de la Isapre, el cotizante podrá solicitar la intervención de la Superintendencia de Salud, para que en el proceso de adecuación anual aplique el alza correspondiente al indicador definido para cotizantes cautivos. Para ello deberá adjuntar al reclamo copia de la carta de adecuación, la respuesta de la Isapre y los antecedentes que respalden la condición de cautividad del cotizante y/o de algunas de sus cargas.
Derechos y Obligaciones del Afiliado
Es crucial que el cotizante comunique todos los cambios de situación laboral o previsional a su Isapre. Para certificar la identidad y el R.U.T., se requiere la copia del Formulario Único de Notificación F.U.N. en el caso de trabajadores dependientes y/o pensionados.
El beneficiario que adquiere la calidad jurídica de cotizante podrá optar por permanecer en la Isapre celebrando un contrato de salud con ésta. La Institución estará obligada a suscribir el respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle al nuevo cotizante los planes de salud en actual comercialización, en especial aquellos cuyo precio se ajuste al monto de su cotización legal, sin que puedan imponérsele otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes ni exigírsele una nueva declaración de salud.
Término del Contrato por Deuda
Sí, una Isapre puede poner término al contrato de salud de un afiliado que se encuentre cesante, siempre y cuando ésta le comunique formalmente la existencia de una deuda dentro de los 3 (tres) meses siguientes de haberse generado dicha deuda.
Si el motivo de término del contrato es la deuda de cotizaciones, cualquiera sea la calidad laboral o previsional del afiliado, el reclamo debe presentarse por escrito en primera instancia en la Isapre. Se recomienda conservar el número de folio que le entregan al afiliado en el momento de hacer el reclamo para el seguimiento de éste.
Caber hacer presente que si una Isapre pone término al contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica, los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas y las prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley, seguirán siendo de cargo de esa Institución.
El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.
Registro de Agentes de Ventas
Sí, existe un registro. La Superintendencia de Salud mantiene un Registro de Agentes de Ventas en el que se inscriben todas las personas que cumplen con los requisitos señalados en la ley, independientemente de su denominación o cargo en la Isapre.
Beneficios Post-Fallecimiento del Cotizante
Durante el período que rija el beneficio, la Isapre tendrá derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios del cotizante fallecido, cuando corresponda. A su término, el beneficiario podrá optar por contratar con la Isapre el mismo Plan de Salud Complementario u otro plan de aquellos que la Isapre mantenga en actual comercialización, cuyo precio se ajuste al monto que por el beneficiario se enteraba en la Institución de Salud.
Reclamos por Adulteración de Documentos
Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la Isapre.
Revisiones de Contrato
Las revisiones de contrato no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y las personas beneficiarias.
