Esta guía proporciona información relevante sobre cómo obtener tu recibo de sueldo y entender los beneficios que te corresponden, especialmente en el ámbito de la salud.
¿Cómo Obtener tu Recibo de Sueldo?
Tratándose de trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del Formulario Único de Notificación F.U.N. es fundamental para certificar la identidad y el R.U.T.
Cobertura de Salud y Beneficios en Isapre
Las Isapres cubren las prestaciones de salud a través de un determinado grupo de profesionales médicos individualizados en el plan contratado. En aquellos contratos en que se contemple el derecho del cotizante a elegir el médico de cabecera, se le proporcionará al afiliado una nómina de profesionales efectivamente disponibles para ejercer dicha función, con indicación, en su caso, de sus respectivas especialidades.
Además, el plan deberá establecer el derecho del cotizante a solicitar el reemplazo del médico de cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por él o asignado por la Institución, y el procedimiento para hacer efectivo ese derecho. En todo caso, para el reemplazo de un médico que haya sido elegido por el cotizante, deberá estipularse un procedimiento en el que se tengan presentes las reglas indicadas precedentemente.
La Isapre cubre las prestaciones de salud de urgencia vital a través de un determinado prestador o Red de Prestadores individualizados en el plan cerrado o con prestador preferente con los cuales haya convenido el otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para acceder a ellos. El plan de salud deberá explicitar la cobertura que se otorgará a las atenciones de urgencia, sea que éstas se realicen por los prestadores mencionados anteriormente o por otros distintos.
Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un determinado prestador o Red de Prestadores, deberá indicarse en dicho plan el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias.
Las Isapres cubren los honorarios médico quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel del Fonasa en la modalidad de libre elección. La única limitación que pueden aplicar está referida al monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate.
Planes Individuales Pactados en U.F.
La cotización vigente, sólo para efectos del cálculo del deducible, será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Si en el referido período, se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización pactada se determinará en base al promedio del número de meses que registren información.
Bonificación para Recién Nacidos
Sí, a un recién nacido le corresponde bonificación, ya que, la cobertura reducida de parto no afecta a las prestaciones que correspondan o se otorguen al recién nacido, salvo que el plan expresamente indique que se aplicará a esas atenciones también una cobertura restringida. En todo caso, las atenciones del recién nacido tendrán la cobertura mínima establecida en el artículo 190 del DFL N°1, de 2005 del Ministerio de Salud.
En referencia a todos los planes de salud del sistema, el artículo precitado establece que: No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre elección, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 31 de la Ley N°19.966, que establece el Régimen General de Garantías en Salud.
Ajuste de Excedentes
Cuando corresponda, una isapre debe remitir una carta de adecuación con el título "Carta de Adecuación por ajuste de Excedentes" en la cual se comunique al afiliado/a la circunstancia que los fondos que se destinan a su cuenta corriente individual de excedentes superan el 10% de su cotización legal, aún en la eventualidad que se aplicare la adecuación general del precio base del plan que rige para todos los cotizantes. En este caso, la isapre está obligada a ofrecer un plan alternativo cuyo precio más se aproxime al plan actualmente convenido y que permita absorber la diferencia señalada anteriormente.
Los excesos de cotización producidos deben ser devueltos por la Isapre a sus afiliados antes del 30 de abril de cada año, para el saldo acumulado al 31 de diciembre del año anterior. La devolución sólo deberá efectuarse para aquellos afiliados a quienes se les adeuda una cantidad acumulada superiores a 0,07 U.F., para los montos inferiores a 0,07 U.F.
Asimismo, los afiliados o ex-afiliados podrán solicitar la devolución de las cotizaciones generadas en exceso directamente en las oficinas de la Isapre, según corresponda.
Adecuación del Plan de Salud
La isapre debe enviar una carta certificada al último domicilio registrado por el (la ) cotizante, con una anticipación de a lo menos, 3 meses de anticipación al vencimiento del período anual. En esa carta la isapre debe informarle el aumento del precio base, pudiendo usted aceptar lo propuesto y firmar el Formulario Único de Notificación (aceptación expresa). En el evento que nada diga, se entenderá que acepta las nuevas condiciones (aceptación tácita).
En la misma carta que comunica la adecuación, la Isapre debe ofrecerle uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca. Se deberán ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Isapre. Sólo podrán ofrecerse planes que estén disponibles para todos los afiliados y el precio deberá corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo según edad y sexo correspondientes.
Cobertura de Parto
La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el número total de meses de duración del embarazo, de acuerdo al plan convenido.
Atención de Urgencia y CAEC
De manera excepcional y transitoria, mientras esté vigente la Alerta Sanitaria, las isapres deberán activar automáticamente la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) y esta Cobertura Adicional regirá desde el inicio de la hospitalización en el prestador (clínica u hospital) al que haya sido ingresada la persona beneficiaria por indicación de la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC) de la Subsecretaría de Redes Asistenciales.
Terminación del Contrato de Salud con Isapre
Para materializar el término de contrato anticipado por mutuo acuerdo, las partes ( isapre y cotizante) deben firmar un documento donde conste inequívocamente la intención de ponerle término a dicho contrato. Para tal efecto, las partes podrán utilizar la carta de desafiliación debidamente autorizada por la isapre.
En caso de cesantía el afiliado puede solicitar a la isapre el término de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios pactados en el pland de salud. Cuando el cotizante no ha completado un año de beneficios en la isapre.
Derechos del Paciente
Todos los pacientes del Sistema Público y Privado tienen los siguientes derechos, de acuerdo a lo establecido en el Título II de la Ley N°20.584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.
- Una persona tiene derecho a que los prestadores le faciliten la compañía de familiares y amigos cercanos durante su hospitalización y con ocasión de prestaciones ambulatorias, de acuerdo con la reglamentación interna de cada establecimiento. Se podrá restringir cuando sea aconsejable por beneficio clínico. Asimismo, el paciente tiene derecho a conserjería y asistencia religiosa o espiritual.
- Toda persona tiene derecho a reclamar ante el prestador institucional, el que deberá contar con personal especialmente habilitado para este efecto y con un sistema de registro y respuesta escrita de los reclamos planteados.
- Corresponderá a los prestadores públicos y privados dar cumplimiento a los derechos que la Ley 20.584 consagra a todas las personas.
- Toda persona tendrá derecho a recibir un pronunciamiento del comité de etica, el que tendrá sólo el carácter de recomendación. El profesional tratante cuando tenga dudas acerca de la competencia de la persona, o estime que la decisión manifestada por ésta o sus representantes legales la expone a graves daños a su salud o a riesgo de morir, que serían evitables prudencialmente siguiendo los tratamientos indicados, deberá solicitar la opinión del comité de ética del establecimiento. Deberán existir comités de ética en los prestadores institucionales de salud que presten atención cerrada (hospitalizados), ya sean autogestionados en red, experimentales, de alta complejidad e institutos de especialidad.
- Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento, pero con ciertas limitaciones: rechazo a tratamientos que puedan implicar la aceleración artificial de la muerte, la eutanasia o el auxilio al suicidio.
- La información que surja de la ficha clínica, de los estudios y demás documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas las personas, es considerada como dato sensible y por tanto tiene la calidad de reservada.
- Asimismo, el prestador deberá entregar por escrito la información sobre los aranceles y procedimientos de cobro.
- Derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible acerca de: su estado de su salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles y de los riesgos que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional. Si la condición de la persona, a juicio del médico, no le permitiera recibir tal información debe ser entregada al representante legal o la persona bajo cuyo cuidado se encuentre.
- Toda persona tiene derecho a efectuar las consultas y los reclamos que estime pertinentes, respecto de la atención de salud recibida. Por medio del Ministerio de Salud, con consulta a las instancias de participación creadas por ley, se reglamentarán los procedimientos para que los usuarios ejerzan estos derechos, y el plazo y la forma en que los prestadores deberán responder o resolver, según el caso.
- Toda persona tiene derecho a recibir una cuenta actualizada y detallada de los gastos en que haya incurrido en su atención de salud. Asimismo, al momento de ingresar, se informará por escrito, a la persona o a su representante, de los posibles plazos para el pago de las prestaciones, medicamentos e insumos utilizados, así como de los cargos por intereses u otros conceptos. En los casos en que la persona deba concurrir al pago de las atenciones que recibe, ya sea total o parcialmente, podrá solicitar, en cualquier oportunidad, una cuenta actualizada y detallada de los gastos en que se haya incurrido en su atención de salud. Además, si las dosis de medicamentos o insumos fueren unitarias, en el caso de que la persona deba concurrir al pago de ellas, sólo estará obligada al pago de aquellas unidades efectivamente usadas en el tratamiento correspondiente.
- Tratar respetuosamente a los integrantes del equipo de salud.
- Toda persona tendrá derecho a que el profesional tratante informe al representante legal del paciente o a la persona bajo cuyo cuidado se encuentre, de las razones médicas que justifican no entregar información al paciente ni el contenido de la ficha clínica.
- En caso de tratamientos invasivos e irreversibles, tales como esterilización, psicocirugía u otro de carácter irreversible, el profesional tratante debe contar con el informe favorable del Comité de Ética del establecimiento. También, se dispone que las hospitalizaciones involuntarias deban ser comunicadas a la SEREMI de Salud y a la Comisión Regional de Protección de los Derechos de las Personas con Enfermedad Mental. Asimismo, el empleo extraordinario de las medidas de aislamiento o contención física y farmacológica deberá llevarse a cabo con pleno respeto a la dignidad de la persona.
Reclamos y Supervisión
La Superintendencia de Salud, a través de su Intendencia de Prestadores de Salud, controlará el cumplimiento de esta ley por los prestadores de salud públicos y privados, recomendando la adopción de medidas necesarias para corregir las irregularidades que se detecten. En el caso de que ellas no sean corregidas dentro de los plazos fijados para este efecto por la Intendenta de Prestadores de Salud, ésta ordenará dejar constancia de ello al prestador en un lugar visible, para conocimiento público, dentro del establecimiento de que se trate.
Si transcurrido el plazo que fijare la Intendenta de Prestadores de Salud para la solución de las irregularidades, el que no excederá de 2 (dos) meses, el prestador no cumpliere la orden, se iniciará otro procedimiento, esta vez sancionatorio, para aplicar las sanciones que la ley señala, las que podrían ser: multas hasta 1000 UF para prestadores privados y la solicitud de sumarios funcionarios si se trata de prestadores públicos, lo que dependerá de cada caso particular.
Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la isapre. El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva.
Oficinas de Atención
Oficinas de Atención en la Región Metropolitana en Alameda 1449, Torre 2, Local 12, Santiago. Metro La Moneda, Horario de Atención: lunes a viernes de 9:00 a 14:00 hrs.
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