Es un tópico decir que la Salud Pública es un asunto muy complejo y que su análisis encierra múltiples aristas. La Salud Pública, comúnmente entendida como la salud colectiva que pone énfasis en los factores sociales condicionantes de la salud y enfermedad, ha ido evolucionando. Se han redelineado los conceptos de salud, bienestar y enfermedad y el de población como sujeto de la intervención sanitaria; además, se han incluido aristas políticas, entendidas como las relaciones de poder dentro de la sociedad.
En la abundante literatura pertinente, con innumerables y detallados indicadores de diversa naturaleza para caracterizar la situación sanitaria, muchas veces es difícil identificar aquellos que son más relevantes para comprender la situación de salud global de un país o un grupo de países. Sabemos que los indicadores sanitarios globales son promedios y en su interior se esconden realidades muy diversas en las distintas regiones, ciudades y comunas de un determinado país; pero, con todo, expresan razonablemente la bondad y debilidades de su condición sanitaria.
Analizar la situación sanitaria chilena en una perspectiva histórica, tiene un carácter pedagógico respecto a las políticas públicas de salud. En el siglo XIX y primera mitad del siglo XX, hubo en Chile importantes logros sanitarios, educacionales e institucionales. Esta etapa, conocida como “de maduración de la medicina social”, preparó el camino para que, en las décadas posteriores, se lograran avances más sistemáticos e integrales.
Creación del Servicio Nacional de Salud (SNS)
En la segunda mitad del siglo XX, el acontecimiento de mayor relevancia en Salud Pública fue la creación en 1952 del Servicio Nacional de Salud (SNS) durante el Gobierno del Presidente don Gabriel González Videla, siendo Ministro de Salud el Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Dr. Jorge Mardones Restat. Hay que hacer notar que el SNS fue creado sólo cuatro años después que, en 1948, Gran Bretaña estableciera el National Health Service. Distinguidos profesores de la Escuela de Salubridad de la Universidad de Chile, establecida en 1944, fueron los inspiradores intelectuales de la creación del SNS.
El SNS tenía el carácter de una institución estatal de administración autónoma, encabezada por un Director General designado por el Presidente de la República con acuerdo del Senado de la República, lo que garantizaba la idoneidad del líder en salud del país. Se vinculaba con el poder ejecutivo a través del Ministerio de Salud y contaba con la asesoría de un Consejo Nacional de Salud que presidía el Ministro y en el que había una amplia participación social, educacional, gremial y política: representantes del Presidente de la República, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, del Colegio Médico, del Parlamento y de organizaciones patronales y obreras. Este importante cuerpo colegiado fue eliminado al reestructurarse el SNS en 1979 por el gobierno militar, lo que afectó seriamente su autonomía institucional, cohesión, estructura y organización originales.
Acciones y Programas del SNS
- Las acciones y programas de salud fueron iniciados y realizados sistemáticamente por el SNS a través de una estructura nacional: Zonas de Salud Regionales, con su respectivo Director médico, y una compleja red interrelacionada de hospitales de mayor y mediana complejidad, consultorios periféricos y postas rurales.
- A través de estas estructuras se pusieron en marcha acciones integrales de salud en forma planificada y coordinada, y se implementaron numerosos e importantes programas sanitarios específicos de promoción de la salud y prevención de enfermedades, como las destinadas a combatir la desnutrición infantil, el control del niño sano, el control de la embarazada, la atención profesional del parto, los programas de distribución de leche a los niños y de alimentación complementaria, los de vacunación infantil y de adultos, de rehabilitación, de saneamiento ambiental, etc.
- Se fortaleció una fructífera relación con las Facultades de Medicina (Relación Docente-Asistencial consolidada con la Reforma de los Estudios Médicos de 1943 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, que permitió aumentar el número de médicos graduados cada año al utilizar los grandes hospitales del SNS como campus para la enseñanza clínica; y, en 1954, poner en marcha los programas de Médicos Generales de Zona (MGZ) y de Formación de Especialistas en las disciplinas clínicas básicas, al modo de las Residencias norteamericanas, becados por el SNS, que hizo posible distribuir médicos a los pueblos pequeños y especialistas clínicos a los Hospitales Regionales de todo el país. La Relación Docente Asistencial elevó la calidad de la formación de los estudiantes de medicina y de la atención médica en hospitales y consultorios del SNS. En los grandes hospitales docentes, los Catedráticos de la Facultad de Medicina accedieron por concurso de antecedentes a las Jefaturas de los Servicios Clínicos, con el fin de poner en una sola mano la conducción y responsabilidad asistencial y docente.
- En estos hospitales públicos se desarrolló un eficiente mecanismo de educación continua colectiva a través de las visitas clínicas, interconsultas, reuniones clínicas y anatomo-clínicas y de auditoría de historias clínicas, así como de apoyo docente de las Cátedras universitarias a los Hospitales Regionales.
- Como está grabado en la conciencia colectiva de la población, el sistema público de salud ha sido un sostén irreemplazable en las dramáticas catástrofes naturales que, de cuando en cuando, han azotado nuestro país.
- Finalmente, y no menos importante ni fácil de lograr, el SNS fue creando en la población una cultura sanitaria que se expresa hasta hoy en la pronta y masiva respuesta de las personas a los llamados de la autoridad sanitaria cuando es requerida, por ejemplo, en las campañas de vacunaciones o el control del niño sano y de la embarazada en los consultorios periféricos.
Fruto de las acciones sanitarias de fomento de la salud y prevención de las enfermedades y de programas sanitarios específicos iniciadas por el SNS hace más de 60 años, actualmente el país puede mostrar excelentes indicadores sanitarios (Tabla 4). Destacan, en particular, los índices relativos a mortalidad infantil, neonatal y materna y desnutrición infantil. Estos logros son especialmente destacables si se les pondera en relación al grado de desarrollo socio-económico del país y se les compara con el gasto en salud y los indicadores sanitarios de países de alto desarrollo económico.
En lo esencial, las acciones y programas de salud desarrolladas por el SNS se mantuvieron vigentes pese a las restricciones económicas y de otra naturaleza a que fue sometido durante 17 años por el gobierno militar, que privilegió la medicina privada. Adviértase que, en 1950, Chile tenía una población de 6 millones de habitantes, el ingreso per cápita anual era de US$ 3.827 (PPPC, dólares de 1990): hoy es más de cinco veces mayor (US$ 20.894); el porcentaje de su población que vivía en condiciones de pobreza superaba 60%; el analfabetismo era de 23% y la escolaridad promedio era de sólo 2 años; la deserción escolar, al finalizar la educación básica (de cuatro años de duración), era casi de 70%.
Indicadores de Salud en Latinoamérica
En el año 2010 tuvo lugar en Santiago de Chile la XIX Reunión del Consejo Directivo de la Asociación Latinoamericana de Academias de Medicina, de España y Portugal (ALANAM), cuyo tema central fue: “Políticas de Salud para Latinoamérica”. En este encuentro se caracterizó la situación socioeconómica de la población latinoamericana, cercana a los 600 millones de habitantes (Brasil y México suman más de la mitad de esa cifra) (Tabla 1), subrayando los altos índices de pobreza y las limitaciones educacionales en la Región, especialmente en el nivel pre escolar; se estimó que 15 millones de niños entre 3 y 6 años de edad no estaban en el sistema escolar: 40% de ese grupo etario.
Al poner énfasis en la pobreza y la educación, la reunión de ALANAM apuntó al corazón de factores determinantes de la salud en América Latina. Según la Comisión Económica para Latinoamérica y el Caribe (CEPAL), la pobreza en la región es de 28,1%, afectando a 165 millones de habitantes, de los cuales 69 millones sufren pobreza extrema o indigencia (11,7%): únicamente Uruguay muestra un porcentaje de pobreza de un dígito (9,7%), como el que ostentan los países más desarrollados (Tabla 2). En contraste, hay tres países latinoamericanos (Guatemala, Nicaragua, Honduras) con cifras de pobreza que superan 50% de su población y, de indigencia, que afecta a alrededor de un tercio de ella.
Por otra parte, el Gasto en Salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) de los países latinoamericanos -que nos indica la importancia relativa que otorgan a salud en sus respectivos presupuestos nacionales- es muy bajo comparativamente al de países desarrollados de América y Europa: sólo Cuba (11,8%) y Costa Rica (10,1%) tienen un gasto total en salud que se aproxima al promedio de los países desarrollados y, Brasil, una cifra cercana (9,3%). Por su parte, el porcentaje del gasto público en salud es variable entre los países latinoamericanos: Cuba encabeza la lista con 96,2%; en otros cuatro países este porcentaje supera 60% (Costa Rica, Brasil, Uruguay y Argentina), en tanto que, en otros tres, es inferior a 50% (Tabla 3).
Si miramos algunos de los indicadores sanitarios más básicos, la situación en la mayoría de los países latinoamericanos es claramente desmedrada (Tabla 4): sólo cuatro de los países seleccionados tienen una mortalidad infantil de un dígito (Chile, Puerto Rico, Costa Rica y Uruguay) y, en ocho, supera la tasa de 20 x 1.000 nacidos vivos (NV). Además, en sólo 3 países la tasa de mortalidad materna es inferior a 30 x 100.000 NV y, en ocho, es de 100 x 100.000 NV o superior. La mortalidad general es variable, tasa significativamente afectada por su distribución por grupos de edades.
Me propongo abordar la Situación de salud de Chile en el contexto de América Latina, en función de algunos indicadores de salud y económicos básicos que, aunque globales, nos proporcionan un retrato comprensible de su respectiva realidad sanitaria. Adicionalmente, me referiré al sistema de salud vigente en nuestro país, sus deficiencias e inequidades y esbozaré estrategias de mediano plazo para intentar superarlas. Convencionalmente, distinguiré la Salud Pública de la atención médica de las personas (medicina clínica), dos vertientes de la salud que en nuestro país muestran una notoria diferencia cualitativa.
Los datos que presentaré se han basado principalmente en fuentes de información secundaria, que incluyen estadísticas hasta el último año disponible. He privilegiado la información proveniente de organismos internacionales y gubernamentales que constituyen registros oficiales, aunque en algunos países surgen dudas sobre la confiabilidad de los datos que entregan los gobiernos en razón de la repercusión política que éstos pueden tener. Por eso acudimos adicionalmente a información de otras fuentes, de agencias privadas o de académicos independientes. Probablemente las inconsistencias que se aprecian en algunas cifras puedan deberse a diferentes métodos para evaluar determinadas condiciones sociales como, por ejemplo, la condición de pobreza.
Tablas de Datos
Tabla 1. Población de Latinoamérica (2015)
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Tabla 2. Personas en situación de pobreza e indigencia en países seleccionados de Latinoamérica (2013)
[Aquí iría la información de la Tabla 2 del documento original]
Tabla 3. Gasto Público como % del Gasto total en Salud en países seleccionados de Latinoamérica (2014)
[Aquí iría la información de la Tabla 3 del documento original]
Tabla 4. Indicadores de Mortalidad infantil, materna y general en países de América Latina (2013)
[Aquí iría la información de la Tabla 4 del documento original]
Tabla 5. Indicadores sanitarios básicos en los años 1952, 1980 y 2014
[Aquí iría la información de la Tabla 5 del documento original]
Tabla 6. Algunos indicadores socioeconómicos actuales.
[Aquí iría la información de la Tabla 6 del documento original]
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