El metronidazol es un agente antiinfeccioso que pertenece al grupo del 5-nitroimidazol. Su acción terapéutica principal es como antimicrobiano y tricomonicida.
Composición
Cada comprimido recubierto contiene: Metronidazol 500 mg. También existen presentaciones de 250 mg y soluciones inyectables con 500 mg por 100 ml.
Indicaciones
Metronidazol está indicado en la profilaxis de infecciones colónicas perioperatorias y en el tratamiento de infecciones bacterianas anaeróbicas, amebiasis y tricomoniasis. Sus usos se limitan a las infecciones causadas por gérmenes patógenos susceptibles al metronidazol.
Tricomoniasis
- Tricomoniasis sintomática: Indicado para el tratamiento en mujeres y hombres cuando se ha confirmado la presencia de tricomonas por un procedimiento de laboratorio adecuado.
- Tricomoniasis asintomática: Indicado en el tratamiento de mujeres asintomáticas cuando el microorganismo está asociado a endocervicitis, cervicitis o erosión cervical. Deben realizarse frotis adicionales después de la erradicación del parásito.
- Tratamiento de la pareja asintomática: La infección por T. vaginalis es una enfermedad venérea, por lo tanto, la pareja sexual asintomática del paciente debe ser tratada simultáneamente para prevenir la reinfección.
Amebiasis
Está indicado en el tratamiento de amebiasis intestinal aguda y en abscesos amebianos hepáticos. La terapia con metronidazol no elimina la necesidad de una aspiración o drenaje quirúrgico.
Infecciones Bacterianas por Anaerobios
Está indicado en el tratamiento de infecciones severas causadas por bacterias anaerobias susceptibles. Deben realizarse los procedimientos quirúrgicos que estén indicados en conjunto con la terapia. En infecciones mixtas, por microorganismos aeróbicos y anaerobios, además del metronidazol debe usarse el antimicrobiano apropiado para la infección aeróbica. En el tratamiento de infecciones anaeróbicas más severas, habitualmente se administra inicialmente Metronidazol I.V., lo que puede ser seguido por terapia oral.
Ejemplos de infecciones tratables incluyen:
- Infecciones intraabdominales: peritonitis, abscesos intraabdominales, abscesos hepáticos, causados por Bacteroides spp., Clostridium spp., Eubacterium spp., Peptococcus niger, y Peptococcus spp.
- Infecciones de piel y fanerios: causados por Bacteroides spp., Clostridium spp, Peptococcus spp. y Fusobacterium spp.
- Infecciones ginecológicas: endometritis, endomiometritis, absceso tuboovárico, infección postcuretaje uterino, causados por Bacteroides spp., Clostridium spp, Peptococcus niger y Peptococcus spp.
- Septicemia: causados por Bacteroides spp. y Clostridium spp.
- Infecciones óseas y articulares: como terapia ayudante, en infecciones causadas por Bacteroides spp.
- Infecciones del sistema nervioso central: meningitis y abscesos cerebrales, causados por Bacteroides spp.
- Infecciones del tracto respiratorio bajo: neumonía, empiema y abscesos pulmonares causados por Bacteroides spp.
- Endocarditis: causada por Bacteroides spp.
Profilaxis Quirúrgica
La administración profiláctica en el preoperatorio, intraoperatorio y en el postoperatorio puede disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias, en pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva.
Propiedades Farmacológicas
Farmacodinamia
El espectro antibacteriano cubre exclusivamente a los agentes patógenos anaerobios, posiblemente debido a que metronidazol es reducido por proteínas intracelulares transportadoras de electrones una vez que ingresa al organismo. Debido a esta alteración en la molécula de metronidazol se crea un gradiente de concentración que favorece el transporte intracelular de la droga. Se presume que se formarían radicales libres, los que en determinado momento reaccionarían con los componentes celulares produciendo la muerte del microorganismo.
Metronidazol ha demostrado ser activo contra la mayoría de las cadenas de los siguientes microorganismos:
- Especies Susceptibles: Peptostreptococcus, C. perfringens, C. difficile, Clostridium sp., Bacteroides sp., Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella.
- Especies con Susceptibilidad Inconstante: Bifidobacterium, Eubacterium.
- Especies Normalmente Resistentes: Propionibacterium, Actinomyces, Mobilincus.
Actividad antiparasitaria: Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica.
Farmacocinética
El metronidazol presenta una alta biodisponibilidad oral, cercana al 100%. Después de administrarse en forma oral, metronidazol se absorbe rápidamente (por lo menos el 80% en 1 hora). Los picos séricos obtenidos después de la administración oral son similares a los que se obtienen después de la administración intravenosa de dosis equivalentes. La biodisponibilidad en óvulos es del 20%.
Menos de un 20% se une a las proteínas plasmáticas. El volumen de distribución es similar al del agua corporal. La difusión es rápida e importante, con concentraciones cercanas a los valores séricos, en pulmones, riñones, hígado, piel, bilis, LCR, saliva, líquido seminal y secreciones vaginales. Se han encontrado concentraciones bactericidas de metronidazol en material purulento de abscesos hepáticos.
La vida-media plasmática es de 8 horas promedio. El volumen aparente de distribución es importante, de alrededor de 40 l (es decir 0.65 l/kg). El metronidazol atraviesa la barrera placentaria y se excreta a traves de la leche materna.
El metabolismo es esencialmente hepático, formándose principalmente 2 metabolitos no conjugados con una actividad antibacteriana de un (10 - 30) %. Su vida media es de aproximadamente 8 horas.
Luego de metabolizarse (oxidación de la cadena lateral) se excreta en orina (60-80%). Algunos de los metabolitos de metronidazol contribuyen con la actividad bactericida. La excreción fecal es del (6 - 15)% de una dosis administrada por vía oral.
Posología
El médico debe indicar la posología y el tiempo de tratamiento apropiado para cada caso particular.
Tricomoniasis
- Tratamiento de 1 día: 2 g de metronidazol, administrado como una dosis única o dividida en 2 dosis de 1 g cada una en el mismo día.
- Tratamiento de 7 días: 500 mg 2 veces al día por 7 días consecutivos.
El régimen de dosificación debe ser individualizado. Cuando se requiere repetir un tratamiento, se recomienda que se deje un intervalo de 4 a 6 semanas entre ambos cursos de tratamiento y que la presencia de tricomonas se reconfirme apropiadamente. Debe realizarse un recuento de leucocitos total y diferencial antes y después del retratamiento.
Amebiasis
- Adultos:
- Amebiasis aguda intestinal: 500 a 750 mg oral 3 veces al día por 5 a 10 días.
- Absceso hepático amebiano: 500 a 750 mg oral 3 veces al día por 5 a 10 días.
- Pacientes pediátricos: 30 a 40 mg/kg/día oral, dividido en 3 dosis por 10 días.
Infecciones Anaeróbicas Bacterianas
En el tratamiento de las infecciones anaeróbicas más severas habitualmente se inicia el tratamiento con Metronidazol I.V.
- Adultos: 1-1.5 g por día dividido en 2 ó 3 perfusiones intravenosas.
- Niños: 20-30 mg/kg/día dividido en 2 ó 3 perfusiones intravenosas.
La duración habitual de la terapia es de 7 a 10 días; sin embargo, las infecciones óseas y articulares, del tracto respiratorio bajo y del endocardio pueden requerir un tratamiento más largo.
Profilaxis Quirúrgica
El metronidazol debe ser asociado a un producto activo sobre enterobacterias. Una dosis de 500 mg cada 8 horas, comenzando el tratamiento aproximadamente 48 horas antes de la cirugía, parece ser eficaz. La última dosis debe ser administrada a más tardar 12 horas antes de la intervención. El objetivo de este esquema es reducir el inoculo bacteriano en el tracto gastrointestinal en el momento de la cirugía.
Efectos Colaterales
La siguiente tabla de frecuencia CIOMS será utilizada:
- Muy común: ≥ 10%
- Común: ≥ 1 y < 10%
- Poco común: ≥ 0.1 y < 1%
- Rara: ≥ 0.01 y < 0.1%
- Muy rara: < 0.01%
- Efectos gastrointestinales: Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea; mucositis oral, alteración del gusto, anorexia; casos excepcionales de pancreatitis reversible.
- Reacciones de hipersensibilidad: Rash, prurito, rubefacción, urticaria; fiebre, angioedema, excepcionalmente shock anafiláctico. Muy raro: erupciones pustulares.
- Sistema nervioso central y periférico: Neuropatía sensorial periférica; cefaleas, convulsiones, mareos. Muy raro: encefalopatía (por ej. confusión) y síndrome cerebelar subagudo (ej. ataxia, disartria, deterioro de la marcha, nistagmo y temblor) que pueden resolverse suspendiendo el medicamento.
- Trastornos psiquiátricos: Desórdenes psicóticos, incluyendo confusión y alucinaciones. Ánimo depresivo.
- Alteraciones visuales: Desórdenes visuales transitorios tales como diplopia y miopía.
- Hematología: Muy raros: agranulocitosis, neutropenia y trombocitopenia.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad conocida al metronidazol, a cualquiera de las drogas pertenecientes al grupo de los imidazoles o a alguno de los excipientes.
- Durante el primer trimestre de embarazo y lactancia.
Advertencias
- Debe valorarse cuidadosamente la utilización de metronidazol en períodos más prolongados de lo normal, ya que ha demostrado ser carcinogénico en el ratón y la rata.
- Metronidazol debe ser utilizado con precaución en pacientes con enfermedades severas activas o crónicas del sistema nervioso central y periférico debido al riesgo de agravamiento neurológico.
- Indicar al paciente que debe evitar las bebidas alcohólicas y los medicamentos que contengan alcohol durante y al menos hasta 1 día después de finalizado el tratamiento, por la posibilidad de presentarse una reacción tipo disulfiram (efecto Antabus).
- El metronidazol puede inmovilizar los treponemas y en consecuencia dar un falso positivo en la prueba de Nelson.
Precauciones
- Si por razones imperativas metronidazol debe administrarse por un período más prolongado que el usualmente recomendado es conveniente realizar análisis hematológicos, en especial indicar regularmente recuento de leucocitos.
- Estos pacientes deben ser controlados respecto de ciertas reacciones adversas tales como neuropatía central o periférica (ej., parestesia, ataxia, mareos y crisis convulsivas).
- Administrar metronidazol con precaución a pacientes con encefalopatía hepática.
- Los pacientes deben ser advertidos de que este medicamento puede oscurecer la orina (debido a un metabolito del metronidazol).
- Se debe tener en cuenta la agravación de estados neurológicos en enfermos afectados de afecciones neurológicas centrales y periféricas severas, resueltas o evolutivas.
Embarazo y Lactancia
Dado que metronidazol cruza la barrera placentaria y que no se conocen sus efectos sobre la organogénesis fetal humana, no se dispone de datos suficientes para establecer la seguridad de su uso en el embarazo, se deberá evaluar cuidadosamente los posibles riesgos/beneficios de su utilización ver también "Contraindicaciones".
Debe evitarse la administración innecesaria durante el período de lactancia debido a que metronidazol pasa a la leche materna humana. En caso de que se deba instaurar el tratamiento, debe suspenderse la lactancia.
Interacciones Medicamentosas
- Disulfiram: Fueron reportadas reacciones psicóticas en pacientes que recibían disulfiram y metronidazol concomitantemente.
- Alcohol: Las bebidas alcohólicas y los medicamentos que contienen alcohol no deben consumirse durante el tratamiento y hasta por lo menos 1 día después de haber finalizado debido a la posibilidad de sufrir reacciones (rubefacción, vómitos, taquicardia) tipo disulfiram (efecto Antabus).
- Tratamiento oral anticoagulante (tipo warfarina): Se produce potenciación del efecto anticoagulante y aumento del riesgo de hemorragias causados por la disminución del catabolismo hepático.
- Litio: Los niveles plasmáticos de litio pueden incrementarse por metronidazol.
- Ciclosporina: Riesgo de elevación del nivel sérico de ciclosporina.
- Fenitoína y fenobarbital: Aumenta la eliminación de metronidazol, lo que ocasiona niveles plasmáticos inferiores de esta droga.
- 5-fluorouracilo: Se reduce el clearance de 5-fluorouracilo, lo que incrementa la toxicidad de esta droga.
- Busulfano: Los niveles plasmáticos de busulfano pueden incrementarse por metronidazol, lo que puede provocar toxicidad grave por busulfano.
Neurotoxicidad Secundaria a Metronidazol
El metronidazol puede causar efectos adversos tanto en el sistema nervioso central como periférico. Se han reportado casos de encefalopatía, crisis epilépticas, síndrome cerebeloso, neuropatía sensitiva, neuropatía autonómica y neuropatía óptica.
Un caso clínico reporta una mujer de 34 años que presentó un síndrome cerebeloso reversible y neuropatía periférica como efecto adverso asociado al uso de metronidazol. La resonancia magnética (RM) de cerebro mostró lesiones cerebelosas bilaterales simétricas hiperintensas en T2 y FLAIR. Después de la suspensión del metronidazol, hubo una rápida regresión de los síntomas cerebelosos y normalización de la RM.
La neurotoxicidad por metronidazol, aunque infrecuente, debe tenerse en cuenta, ya que el pronóstico suele ser favorable después de suspender el fármaco.
Tabla resumen de microorganismos susceptibles al Metronidazol
| Grupo | Microorganismos |
|---|---|
| Especies Susceptibles | Peptostreptococcus, C. perfringens, C. difficile, Clostridium sp., Bacteroides sp., Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella |
| Especies con Susceptibilidad Inconstante | Bifidobacterium, Eubacterium |
| Especies Normalmente Resistentes | Propionibacterium, Actinomyces, Mobilincus |
| Actividad antiparasitaria | Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica |
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